|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zakoni in akti |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Besedilo
Na podlagi 153. člena Poslovnika državnega zbora je Državni zbor Republike
Slovenije na seji dne 23. junija 2006 potrdil uradno prečiščeno besedilo Zakona
o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki obsega:
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ (Uradni list
RS, št. 9/92 z dne 21.2.1992),
- Zakon o spremembi in dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju - ZZVZZ-A (Uradni list RS, št. 13/93 z dne 12.3.1993),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o prekrških - ZP-G (Uradni list RS,
št. 13/93 z dne 12.3.1993),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-B (Uradni list RS, št. 9/96 z dne 16.2.1996),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-C (Uradni list RS, št. 29/98 z dne 10.4.1998),
- Zakon o dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju
- ZZVZZ-D (Uradni list RS, št. 6/99 z dne 29.1.1999),
- Zakon o varnosti in zdravju pri delu - ZVZD (Uradni list RS, št. 56/99 z dne
13.7.1999),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-E (Uradni list RS, št. 99/01 z dne 7.12.2001),
- Zakon o delovnih razmerjih - ZDR (Uradni list RS, št. 42/02 z dne 15.5.2002),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-F (Uradni list RS, št. 60/02 z dne 10.7.2002),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-G (Uradni list RS, št. 126/03 z dne
18.12.2003),
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-H (Uradni list RS, št. 76/05 z dne 12.8.2005)
in
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-I (Uradni list RS, št. 38/06 z dne 11.4.2006).
Številka: 500-01/91-2/111
Ljubljana, dne 23. junija 2006
EPA 828-IV
Predsednik
Državnega zbora
Republike Slovenije
France Cukjati, dr.med.
ZAKON O ZDRAVSTVENEM VARSTVU IN
ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU
URADNO PREČIŠČENO BESEDILO
(ZZVZZ-UPB3)
Prvi
del
ZDRAVSTVENO VARSTVO
I. TEMELJNE DOLOČBE
1. člen
Ta zakon ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja,
določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove naloge, zdravstveno varstvo
v zvezi z delom in delovnim okoljem, ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem
in zdravstvenimi zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja.
Zdravstveno varstvo po tem zakonu obsega sistem družbenih, skupinskih in
individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja,
preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in
rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih.
Poleg tega zdravstveno varstvo obsega tudi pravice iz zdravstvenega
zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni,
poškodbe, poroda ali smrti.
Vsakdo ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za
svoje zdravje. Nihče ne sme ogrožati zdravja drugih.
Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da prispeva k
njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi možnostmi.
Vsakdo je dolžan poškodovanemu ali bolnemu v nujnem primeru po svojih močeh in
sposobnostih nuditi prvo pomoč in mu omogočiti dostop do nujne medicinske
pomoči.
Republika Slovenija z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike
ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva in nalog pri krepitvi,
ohranitvi in povrnitvi zdravja ter usklajuje delovanje in razvoj vseh področij
s cilji zdravstvenega varstva.
Občina in mesto v skladu s svojimi pravicami in dolžnostmi zagotavljata pogoje
za uresničevanje zdravstvenega varstva na svojem območju.
Podjetja, zavodi, druge organizacije in posamezniki so pri opravljanju in
načrtovanju svoje dejavnosti dolžni zagotavljati pogoje za uresničevanje
zdravstvenega varstva z razvijanjem in uporabo zdravju in okolju neškodljivih
tehnologij ter z uvajanjem ukrepov za varovanje in krepitev zdravja pri njih
zaposlenih delavcev oziroma varovancev.
II.
DRUŽBENA SKRB ZA ZDRAVJE
4. člen
Republika Slovenija uresničuje svoje naloge na področju zdravstvenega varstva,
s tem da:
- načrtuje zdravstveno varstvo in določa strategijo razvoja zdravstvenega
varstva;
- sprejema predpise in ukrepe, ki spodbujajo krepitev in varovanje zdravja;
- zagotavlja pogoje za zdravstveno osveščanje ljudi;
- zagotavlja zakonodajno politiko, ki izhaja iz ciljev zdravstvenega varstva;
- z ukrepi davčne in gospodarske politike spodbuja razvijanje zdravih
življenjskih navad;
- zagotavlja enotnost razvoja zdravstvenega informacijskega sistema v Republiki
Sloveniji;
- zagotavlja finančna sredstva za naloge iz svoje pristojnosti, določene s tem
zakonom.
Republika Slovenija uresničuje družbeno skrb za zdravje prebivalstva tudi z:
- ukrepi na področju varovanja okolja;
- določanjem obveznosti in nosilcev politike, ki se nanaša na življenjsko
okolje;
- medpodročnim planiranjem posegov v okolje, ki so zdravju neškodljivi;
- ukrepi, ki zagotavljajo prebivalstvu higiensko neoporečno pitno vodo in hrano
ter odlaganje odpadnih snovi, kvaliteto zraka in bivanja ter varstvo pred viri
ionizirajočega sevanja.
Za uresničevanje nalog iz prejšnjega člena se pri Vladi Republike Slovenije
ustanovi Svet za zdravje.
Svet za zdravje ima naslednje naloge:
- spremlja vplive okolja in življenjskih navad na zdravje prebivalstva ali
skupin ljudi in predlaga primerne ukrepe;
- ocenjuje razvojne načrte in zakonske osnutke z vseh področij dejavnosti z
vidika njihovega vpliva na zdravje ljudi;
- predlaga republiškim upravnim organom uskladitev vprašanj, pomembnih za
zdravje ljudi;
- predlaga ukrepe za spodbujanje proizvodnje in uporabe zdrave hrane in za
uvedbo zdravju manj škodljivih tehnoloških postopkov in izdelkov;
- predlaga ukrepe za zmanjšanje zdravju škodljivih razvad;
- sodeluje z ustreznim organom na področju varstva okolja;
- obravnava druga vprašanja s področja zdravstvenega varstva, ki zahtevajo
medpodročno reševanje, ter zagotavlja strokovno pomoč upravnim organom in
skupščinam pri uresničevanju nalog, ki se nanašajo na družbeno skrb za zdravje.
Predlagatelji predpisov in razvojnih planov zdravstvenega varstva so dolžni
obravnavati predloge, pobude in mnenja Sveta za zdravje, zavzeti do njih
stališča in z njimi seznaniti Skupščino Republike Slovenije oziroma skupščine
občin.
Sestavo sveta in način njegovega dela predpiše Vlada Republike Slovenije.
Republika Slovenija planira razvojne možnosti in potrebe z zdravstvenimi
programi in zdravstvenimi zmogljivostmi. Plan zdravstvenega varstva mora temeljiti
na analizi zdravstvenega stanja prebivalstva, izhajati iz zdravstvenih potreb
po celovitem zdravstvenem varstvu, upoštevati kadrovske in druge zmogljivosti
ter zagotoviti smotrno delitev dela.
Plan zdravstvenega varstva Republike Slovenije (v nadaljnjem besedilu: plan
zdravstvenega varstva) vsebuje:
- strategijo razvoja zdravstvenega varstva;
- prednostna razvojna področja;
- naloge in cilje zdravstvenega varstva;
- podlage za razvoj zdravstvenih dejavnosti na posameznih ravneh, vključno z
izobraževanjem in izpopolnjevanjem kadrov, ter za razvoj sistema zdravstvenega
zavarovanja;
- specifične potrebe in možnosti zdravstvenega varstva posameznih območij;
- nosilce nalog za uresničevanje plana zdravstvenega varstva;
- merila za mrežo javne zdravstvene službe, upoštevaje dostopnost zdravstvenih
storitev po območjih.
Plan zdravstvenega varstva vsebuje dolgoročne, srednjeročne in kratkoročne
opredelitve.
Predlog plana zdravstvenega varstva pripravi Vlada Republike Slovenije. Pri
pripravi predloga plana zdravstvenega varstva sodelujejo Zdravstveni svet,
pristojne zbornice, združenja zdravstvenih in drugih zavodov ter organizacij,
ki opravljajo zdravstveno dejavnost, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
in Svet za zdravje.
Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije.
Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja sredstva za:
- programiranje, usklajevanje in spremljanje izvajanja zdravstvene prosvete in
vzgoje, vključno z založniško dejavnostjo, skladno s planom zdravstvenega
varstva;
- proučevanje in spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev;
- uresničevanje programov republiškega pomena za krepitev zdravja;
- epidemiološko, higiensko ter zdravstveno-ekološko službo, ki obravnava
zdravstvene vidike varovanja okolja;
- epidemiološko spremljanje in preprečevanje nalezljivih bolezni in infekcije s
HIV, alkoholizma, kajenja, narkomanije in drugih odvisnosti;
- drugo socialnomedicinsko dejavnost, pomembno za vso republiko;
- sofinanciranje znanstvenoraziskovalne dejavnosti na področju zdravstvenega
varstva;
- aktivnosti humanitarnih, invalidskih, strokovnih in drugih društev in
organizacij, skladno z opredelitvami iz plana zdravstvenega varstva;
- zbiranje krvi in izmenjavo organov in tkiv za presajanje;
- zdravstvene preglede nabornikov;
- zdravstveno varstvo vojaških obveznikov na služenju vojaškega roka in na
usposabljanju v teritorialni obrambi ter v organih za notranje zadeve ter
pripadnikov republiških enot za civilno zaščito in republiških enot za zveze na
usposabljanju, če zdravstvenega varstva nimajo urejenega na drugi podlagi;
- posebno zdravstveno varstvo po predpisih o vojaških invalidih, o civilnih
invalidih vojne, o varstvu vojnih veteranov in žrtev vojnega nasilja,
udeležencev drugih vojn ter o republiških priznavalninah;
- plačilo zdravstvenih storitev za obsojence na prestajanju zaporne kazni, za
mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, za osebe,
ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in
varstva v zdravstvenem zavodu, oziroma obvezno zdravljenje alkoholikov in
narkomanov, ter za tujce, ki jim je Republika Slovenija priznala status
begunca;
- nujno zdravstveno varstvo oseb neznanega prebivališča, tujcev iz držav, s
katerimi niso sklenjene mednarodne pogodbe, ter tujcev in državljanov Republike
Slovenije s stalnim prebivališčem v tujini, ki začasno prebivajo v Republiki
Sloveniji ali so na poti skozi Republiko Slovenijo, in zanje ni bilo mogoče
zagotoviti plačila zdravstvenih storitev.
Republika Slovenija za javne zdravstvene zavode, ki jih je ustanovila,
zagotavlja sredstva za investicije in za druge obveznosti, določene z zakonom
in z aktom o ustanovitvi.
Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja dopolnilna sredstva za delovanje
javne zdravstvene službe na primarni ravni na demografsko ogroženih območjih.
Občina oziroma mesto uresničuje naloge na področju zdravstvenega varstva, s tem
da:
- oblikuje in uresničuje programe za krepitev zdravja prebivalstva na svojem
območju in zagotavlja proračunska sredstva za te programe;
- zagotavlja izvajanje higiensko epidemiološke, zdravstvenostatistične in
socialnomedicinske dejavnosti za svoje območje, ki niso vključene v republiški
program;
- oblikuje in izvaja program nalog za ohranitev zdravega okolja, ki niso
vključene v republiški program;
- zagotavlja zdravstveno varstvo pripadnikov civilne zaščite, splošnih
reševalnih služb, narodne zaščite in enot za zveze občine oziroma mesta, če
tega nimajo urejenega na drugi podlagi;
- kot ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov zagotavlja sredstva za
investicije in za druge obveznosti, določene z zakonom in z aktom o
ustanovitvi;
- zagotavlja mrliško pregledno službo.
III.
ZDRAVSTVENO VARSTVO V ZVEZI
Z DELOM IN Z DELOVNIM OKOLJEM
9.
člen
(prenehal veljati)
Drugi
del
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
12. člen
Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno.
Obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: obvezno
zavarovanje) določa ta zakon.
Nosilec obveznega zavarovanja po tem zakonu je Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod).
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: prostovoljno
zavarovanje) izvajajo zavarovalnice.
I.
OBVEZNO ZAVAROVANJE
13. člen
Obvezno zavarovanje obsega:
1. zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela;
2. zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa
ta zakon:
1. plačilo zdravstvenih storitev;
2. nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela;
3. pogrebnina in posmrtnina;
4. povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.
Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani.
Zavarovanci po tem zakonu so:
1. osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji;
2. osebe v delovnem razmerju pri delodajalcu s sedežem v Republiki Sloveniji,
poslane na delo ali na strokovno izpopolnjevanje v tujino, če niso obvezno
zavarovane v državi, v katero so bile poslane;
3. osebe, zaposlene pri tujih in mednarodnih organizacijah in ustanovah, tujih
konzularnih in diplomatskih predstavništvih s sedežem v Republiki Sloveniji, če
ni z mednarodno pogodbo drugače določeno;
4. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zaposlene pri tujem
delodajalcu, ki niso zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;
5. osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko
ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic;
6. osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji, če niso
zavarovane iz drugega naslova;
7. kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v Republiki Sloveniji
opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
8. vrhunski športniki in vrhunski šahisti - člani telesnokulturnih in šahovskih
organizacij v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova;
9. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje nadomestilo
oziroma denarno pomoč;
10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino
po predpisih Republike Slovenije oziroma preživnino po predpisih o
preživninskem varstvu kmetov;
11. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino
od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja, če z mednarodno pogodbo ni drugače
določeno;
12. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem
nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne
morejo uporabljati pravic iz tega naslova;
13. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega
zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in niso
zavarovani kot družinski člani pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;
14. tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji, ki niso
zavarovani iz drugega naslova;
15. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so uživalci
invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in civilnih invalidih vojne,
pravic po predpisih o varstvu vojnih veteranov, žrtev vojnega nasilja in
udeležencev drugih vojn ter uživalci republiških priznavalnin, če niso
zavarovane iz drugega naslova;
16. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo
nadomestilo po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih
odraslih oseb, če niso zavarovane iz drugega naslova;
17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo stalno
denarno pomoč kot edini vir preživljanja po predpisih o socialnem varstvu;
18. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so uživalci
priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn, če niso zavarovane iz
drugega naslova;
19. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so v
civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka;
19.a vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med
služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo
policije;
20. osebe z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji,
če niso zavarovane iz drugega naslova;
21. državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki
Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova.
Za zavarovance po 7. točki prejšnjega odstavka se štejejo:
- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v Republiki Sloveniji
opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic, ustvarjajo s to
dejavnostjo dohodek in so na tej podlagi vključeni v obvezno pokojninsko in
invalidsko zavarovanje ali so se v to zavarovanje vključile prostovoljno;
- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v Republiki Sloveniji
opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic in niso pokojninsko
in invalidsko zavarovane, če kmečko gospodarstvo dosega na člana gospodarstva
mesečno najmanj tolikšen katastrski in drug dohodek, ki ustreza znesku 25%
minimalne plače, zmanjšane za davke in prispevke. Za člane kmečkega
gospodarstva se štejejo vse osebe, ki v okviru tega gospodarstva opravljajo
kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic.
Minimalna plača je najnižji znesek plače za polni delovni čas po predpisih o
minimalni plači.
Kot drugi dohodki kmečkega gospodarstva iz druge alinee drugega odstavka tega
člena se štejejo dohodki, od katerih se plačuje davek iz kmetijske dejavnosti
in dopolnilnih dejavnosti na kmetiji, v skladu z zakonom, ki ureja kmetijstvo.
Zavarovanci iz prve alinee drugega odstavka tega člena, ki so se v obvezno
pokojninsko in invalidsko zavarovanje vključili prostovoljno, se lahko
odločijo, da se bodo zavarovali za vse pravice iz 13. člena [Lem1] tega zakona ali pa le za tak obseg pravic,
kot zavarovanci iz druge alinee drugega odstavka tega člena. Pogoje, pod
katerimi posamezni zavarovanci lahko spremenijo obseg zavarovanja, se določi v
pravilniku, ki ga sprejme minister, pristojen za zdravje.
Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovane osebe iz 1., 2., 3.,
5., 6., 8. in 19. točke [Lem2] prvega odstavka prejšnjega člena.
Osebe iz 7.
točke [Lem3] prvega odstavka prejšnjega člena so
zavarovane za poškodbo pri delu in poklicno bolezen, če plačujejo prispevek od
osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Osebe iz 7. točke [Lem4] prvega odstavka prejšnjega člena, ki ne
plačujejo tega prispevka, pridobijo v primeru poškodbe pri delu ali poklicne
bolezni pravice v obsegu, določenem za primer bolezni ali poškodbe izven dela.
Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovani tudi:
1. učenci in študentje pri praktičnem pouku, pri opravljanju proizvodnega dela
oziroma delovne prakse in na strokovnih ekskurzijah;
2. otroci in mladostniki z motnjami v telesnem in duševnem razvoju pri
praktičnem pouku v organizacijah za usposabljanje ali na obveznem praktičnem
delu;
3. osebe, ki so po končanem šolanju na prostovoljni praksi, ne glede na to ali
za to prakso prejemajo nagrado;
4. vojaški invalidi, civilni invalidi vojne in druge invalidne osebe na
poklicni rehabilitaciji oziroma usposabljanju pri praktičnih delih in vajah;
5. osebe, ki opravljajo delo na podlagi pogodbe o delu;
6. učenci srednjih šol oziroma študenti višjih in visokih šol pri opravljanju
dela preko pooblaščenih organizacij;
7. brezposelne osebe na javnih delih, organiziranih po predpisih o
zaposlovanju;
8. volonterji;
9. osebe na prestajanju zaporne kazni in vzgojnega ukrepa pri delu, poklicnem
izobraževanju in pri opravljanju dovoljenih dejavnosti v skladu z zakonom;
10. osebe, ki opravljajo dejavnost kot postranski poklic.
Za poškodbo pri delu so zavarovane tudi:
1. osebe, ki sodelujejo pri organiziranih javnih delih splošnega pomena, pri
reševalnih akcijah ali pri zaščiti in reševanju ob naravnih in drugih nesrečah;
2. udeleženci mladinskih taborov v Republiki Sloveniji;
3. osebe, ki opravljajo dela oziroma naloge vojaške službe ali nadomestne
civilne službe, narodne zaščite, civilne zaščite, službe za opazovanje in
obveščanje, splošnih reševalnih služb ali enot za zveze ter pri usposabljanju
za obrambo in zaščito;
4. osebe, ki pomagajo organom za notranje zadeve in pooblaščenim osebam teh
organov pri opravljanju njihovih nalog v skladu z zakonom;
5. osebe, ki opravljajo naloge organov za notranje zadeve kot osebe v rezervnem
sestavu organov za notranje zadeve;
6. osebe, ki opravljajo na poziv državnih in drugih pooblaščenih organov, javne
in druge družbene funkcije ali državljansko dolžnost;
7. športniki, trenerji ali organizatorji, ki v okviru organizirane športne
dejavnosti sodelujejo pri športnih akcijah;
8. osebe, ki kot člani operativnih sestavov prostovoljnih gasilskih organizacij
opravljajo naloge pri gašenju požarov, zaščiti in reševanju pri drugih
nesrečah, pri usposabljanju, zavarovanju na požarno nevarnih mestih in pri
javnih prireditvah, naloge pri javnih nastopih in demonstracijah s
prikazovanjem demonstrativnih vaj ter pri poučevanju ljudi o požarni varnosti;
9. osebe, ki kot člani gorske reševalne službe ali potapljači opravljajo naloge
reševanja življenj ali odvrnitve oziroma preprečitve nevarnosti, ki neposredno
ogrožajo življenje ali premoženje občanov.
Za poškodbo pri delu in za poklicno bolezen se štejejo poškodbe in bolezni v
skladu s predpisi, ki urejajo pokojninsko in invalidsko zavarovanje.
Kot družinski člani zavarovanca so ob pogojih, ki jih določa ta zakon,
zavarovani:
a) ožji družinski člani:
1.
zakonec,
2. otroci (zakonski in nezakonski otroci in posvojenci);
b) širši družinski člani:
1.
pastorki, ki jih zavarovanec preživlja,
2. vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec
vzel k sebi in jih preživlja, ob pogojih, ki jih določa ta zakon za otroke,
3. starši (oče in mati, očim in mačeha, ter posvojitelj), ki živijo z
zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec preživlja ter nimajo za
preživljanje dovolj lastnih sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni za
delo.
Za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če so starši
popolnoma in trajno nezmožni za delo ali, če zaradi drugih okoliščin ne morejo
skrbeti za otroka in ga preživljati.
Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče v Republiki
Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z mednarodno pogodbo drugače
določeno.
Zakonec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec.
Ob pogoju iz prejšnjega odstavka je zavarovan tudi razvezani zakonec, ki mu je
s sodno odločbo prisojena preživnina.
Kot zakonec je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v življenjski
skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih
posledicah izenačena z zakonsko zvezo.
Otrok je zdravstveno zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta
starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, če ni sam zavarovanec, po
tej starosti pa, če se šola, in sicer do konca rednega šolanja.
Otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do dopolnjenega 18. leta
starosti ali do konca rednega šolanja, je zavarovan kot družinski član, dokler
traja takšna nezmožnost, če ga zavarovanec preživlja oziroma če ni zavarovanec
iz 16. točke prvega odstavka 15. člena[Lem5] tega zakona.
2.
Pravice iz obveznega zavarovanja
Pravice do zdravstvenih storitev
23. člen
Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih
storitev:
1. v celoti:
- sistematični
in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno
šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s
programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo
delodajalci,
- zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni, skladno s programom,
- zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno
šolajo, ter otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
- zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine,
kontracepcijo, nosečnostjo in porodom,
- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in nalezljivih
bolezni, za katere je z zakonom določeno izvajanje ukrepov za preprečevanje
njihovega širjenja,
- obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s programom,
- zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih
bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije,
hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple
skleroze in psoriaze,
- zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu,
- zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in organov za
presaditev drugim osebam,
- nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,
- patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v socialnovarstvenih
zavodih,
- zdravila na recept v skladu z razvrstitvijo zdravil, ortopedski in drugi
pripomočki v zvezi z zdravljenjem pri osebah in stanjih iz prve do desete
alinee te točke;
- zdravila na recept iz pozitivne in vmesne liste za otroke, učence, dijake,
vajence in študente ter otroke z motnjami v duševnem in telesnem razvoju;
2. najmanj 95% vrednosti:
- storitev
v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi
posegi ne glede na razlog,
- zdravljenja v tujini,
- storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi
nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi
posegi;
3. najmanj 85% vrednosti za:
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno
oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
- specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
- nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru nadaljevanja
bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
- storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1. točki, ter
zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,
- ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v primerih iz
4. najmanj 75% vrednosti za:
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in
zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične
in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,
- zdravila s pozitivne liste za vse druge primere;
5. največ do 60% vrednosti za:
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali rabijo
prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z javnim
prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje škodljiv, ali
zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo zdravstvenega
delavca,
- zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja;
6. največ do 50% vrednosti za:
-
zdravila z vmesne liste,
- zobnoprotetično zdravljenje odraslih,
- očesne pripomočke za odrasle.
Odstotke iz 2. do 6. točke prejšnjega odstavka določi Zavod v soglasju z Vlado
Republike Slovenije. Odstotki za posamezne vrste storitev ali pri posameznih
boleznih v okviru teh točk so lahko različni.
Zavod lahko določi pogoj predhodnega zavarovanja do šest mesecev za pravice do
ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih
pripomočkov, razen za pravice iz 1. točke prvega odstavka tega člena.
Ne glede na določbe prejšnjega člena se zagotavlja plačilo zdravstvenih
storitev v celoti vojaškim invalidom in civilnim invalidom vojne, s tem da
razliko nad ravnijo obveznega zavarovanja zagotavlja Republika Slovenija iz
proračuna.
Ne glede na določbe prvega odstavka 23. člena [Lem6] tega zakona je v celoti zagotovljeno tudi
plačilo storitev iz 2.,
- invalidov in drugih oseb, ki jim je priznana pomoč druge osebe za opravljanje
večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih predpisih; invalidov, ki imajo
najmanj 70% telesno okvaro po predpisih o pokojninskem in invalidskem
zavarovanju in zavarovancev iz 16. točke prvega odstavka 15. člena[Lem7] tega zakona ter oseb nad 75 let starosti;
- oseb, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o
socialnem varstvu;
- oseb, katerih izdatki za doplačilo teh storitev v posameznem koledarskem letu
presežejo znesek, ki ga določi Zavod. Ta znesek je odvisen od dohodka na
družinskega člana zavarovanca in ne more biti manjši od dvojne letne premije za
prostovoljno zavarovanje za te primere.
Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve
življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali
poškodovanega. Nujnost zdravljenja presoja osebni zdravnik oziroma pristojna
zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom Zavoda.
Osebam iz prvega odstavka tega člena lahko Zavod odobri celotno plačilo
ortopedskega, ortotičnega in drugega pripomočka pod pogoji, ki jih določi Zavod
s splošnim aktom.
Natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena[Lem8] tega zakona in iz prejšnjega člena,
standarde in normative določi Zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z
ministrom, pristojnim za zdravstvo.
Zavod zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev tujcem, ki niso zavarovani po
tem zakonu, če tako določa mednarodna pogodba.
Nadomestila
med začasno zadržanostjo od dela
28. člen
Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela (v nadaljnjem besedilu:
nadomestilo) imajo:
- zavarovanci iz 1., 2., 3., 4., 5.,
- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem10] tega zakona, če plačujejo prispevek od
osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.
Nadomestilo gre zavarovancem na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma
pristojne zdravniške komisije:
- od prvega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v
korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana,
izolacije in spremstva, ki ju odredi zdravnik ter poškodb, nastalih v
okoliščinah iz 18.
člena [Lem11] tega zakona;
- od 31. dne zadržanosti od dela v vseh drugih primerih. (Opomba: Ta alinea
se od 1.1.2003 ne uporablja glede pravice do nadomestila plače v primerih
nezmožnosti delavca za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom
- ZDR, Uradni list RS, št. 42/02)
Zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dneve oziroma delovne ure, ko je
zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela proste dni, določene z
zakonom.
Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, s katerim
zavarovanec živi v skupnem gospodinjstvu, traja v posameznem primeru največ do
sedem delovnih dni, za otroke do sedem let starosti ali starejšega zmerno,
težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka pa do 15 delovnih dni.
Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana, lahko pristojni
imenovani zdravnik izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila, vendar
največ do 30 delovnih dni za nego otrok do sedem let starosti ali starejšega
zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka oziroma do 14
delovnih dni za nego drugih ožjih družinskih članov.
Imenovani zdravnik lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila
osebnega dohodka za nego otroka, in sicer v primerih, ko je taka odsotnost
potrebna zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja otroka oziroma v
drugih izjemnih primerih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev.
Ne glede na prejšnji odstavek lahko na predlog strokovnega kolegija Kliničnega
centra Ljubljana - Pediatrične klinike, imenovani zdravnik podaljša trajanje
pravice do nadomestila plače za nego otroka in sicer v primerih, ko je to
potrebno zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno
hudih poslabšanj zdravstvenega stanja.
Na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana - Pediatrična
klinika lahko imenovani zdravnik odobri tudi pravico do nadomestila plače enemu
od staršev, ko je tak otrok v bolnišnici.
To pravico lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove
starosti.
Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na dinamiko poteka
bolezni presoja individualno.
Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna
osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je
nastala začasna zadržanost od dela. Osnova se valorizira skladno z rastjo
povprečnih plač vseh zaposlenih v Republiki Sloveniji.
Nadomestilo znaša:
- 100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri
delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja
krvi ter izolacije, ki jo odredi zdravnik;
- 90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;
- 80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege družinskega
člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.
Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do nadomestila v
višini 100% od osnove tudi v primerih iz druge in tretje alinee prejšnjega
odstavka.
Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi
jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od osnove, po kateri je v času
zadržanosti od dela zavarovan.
Nadomestilo se mesečno valorizira skladno z rastjo povprečnih plač vseh zaposlenih
v Republiki Sloveniji.
Način valorizacije osnove in nadomestila določi Zavod s splošnim aktom.
Osnova za nadomestilo za zavarovanca, ki ni imel plače oziroma osnove za
plačilo prispevkov v obdobju iz prvega odstavka prejšnjega člena, je povprečni
mesečni znesek plač oziroma osnov za plačilo prispevkov v času zavarovanja pred
začetkom zadržanosti od dela.
Zavarovancu, ki se je poškodoval na poti na delo, preden je nastopil delo in
zavarovancu, ki po odslužitvi ali doslužitvi vojaškega roka ali po predčasnem
odpustu s služenja vojaškega roka zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti
dela, se za izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejemal, če bi nastopil
delo.
Zavarovanec, ki na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma zdravniške
komisije dela skrajšan delovni čas, ima za čas zadržanosti od dela pravico do
nadomestila. Če je njegova plača za skrajšani delovni čas manjša od
nadomestila, ki mu pripada za čas, ko ne dela, ima pravico tudi do nadomestila
za to razliko.
Če zavarovanec na podlagi ugotovitve zdravniške komisije ne more opravljati
svojega dela in dela poln delovni čas na drugem delu, ima pravico do razlike
med plačo in višino nadomestila, ki bi mu pripadalo, če ne bi delal.
Zavarovanca, ki je zadržan od dela zaradi začasne nezmožnosti za delo, osebni
zdravnik oziroma zdravniška komisija napoti na invalidsko komisijo, če oceni,
da ni pričakovati povrnitve delovne zmožnosti.
Zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo delovno
razmerje, pripada nadomestilo še za največ 30 dni začasne nezmožnosti za delo
po prenehanju delovnega razmerja.
Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni,
pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer
dokler ni spet zmožen za delo.
Zavarovancu, ki je v času, ko prejema nadomestilo, začasno odstranjen z dela,
se nadomestilo zniža za toliko, kolikor bi se v tem času znižala njegova plača.
Zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v
tem času opravlja pridobitno delo.
Zavarovancu se zadrži izplačevanje nadomestila:
- če neopravičeno najpozneje tri dni po začetku bolezni ne obvesti delodajalca
oziroma osebnega zdravnika, da je zbolel;
- če se brez opravičenega vzroka ne odzove vabilu na zdravniški pregled ali
zdravniško komisijo;
- če pooblaščeni zdravnik, zdravniška komisija ali nadzorni organ ugotovi, da
se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če brez dovoljenja zdravnika
odpotuje iz kraja stalnega prebivališča.
Izplačevanje nadomestila se zadrži za čas, dokler se zavarovanec ne javi, ne
pride na pregled oziroma dokler se ne začne ravnati po navodilu zdravnika.
Zavarovancu se zadržano nadomestilo izplača za ves čas opravičene zadržanosti
od dela.
Pogrebnina
in posmrtnina
36. člen
Za pogrebnino in posmrtnino so zavarovani zavarovanci iz 1., 2., 3., 4., 5.,
6., 8., 9., 10., 15., 16.,
Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem13] tega zakona in njihovi ožji družinski člani
imajo pravico do pogrebnine in posmrtnine, če plačujejo prispevek za
zdravstveno varstvo od osnove, določene za pokojninsko in invalidsko
zavarovanje.
Pravica do pogrebnine in posmrtnine se zagotavlja ob pogoju predhodnega
zavarovanja, ki ga določi Zavod s splošnim aktom in ne more biti daljše od šest
mesecev.
Ob smrti zavarovane osebe pripada pogrebnina osebi, ki je poskrbela za pogreb.
Pogrebnina pripada tudi ob smrti osebe, ki je umrla v 30. dneh po prenehanju
delovnega razmerja ali opravljanja druge dejavnosti.
Pogrebnina pripada tudi ob smrti družinskega člana osebe, ki je na služenju
vojaškega roka, če je bilo družinskemu članu v tem času zagotovljeno
zdravstveno varstvo.
Višino pogrebnine določi zavod s splošnim aktom, upoštevaje nujne stroške
pogreba.
Družinski člani zavarovanca, ki jih je ta preživljal do svoje smrti, imajo
pravico do posmrtnine kot enkratne denarne pomoči ob smrti zavarovanca.
Višino posmrtnine določi zavod v višini najmanj 100% in največ 150% zajamčene
plače.
Povračilo
potnih stroškov
39. člen
Zavarovane osebe imajo pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev
pravico do povračila potnih stroškov, ki obsega:
- prevozne stroške,
- stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju.
Zavarovane osebe imajo pravico do povračila prevoznih stroškov, kadar
uveljavljajo pravice iz 1.,
- morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju
zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega
zavoda;
- jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali
pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve.
Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo
do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza.
Zavod določi znesek, do katerega se ti stroški ne povrnejo.
Če ni javnega prevoza ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno stanje
zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se povrnejo stroški v višini,
ki jo določi zavod.
Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov prehrane, če je zaradi
uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma več kot 12 ur.
Povračila za stroške prehrane in nastanitve v drugem kraju v državi se priznajo
v višini, ki jo določi zavod.
Za otroka, starega do sedem let, znaša povračilo za stroške prehrane in
nastanitve polovico zneska iz prejšnjega odstavka.
Če je zavarovana oseba napotena na zdravljenje v tujino, se povračilo za
stroške prehrane in nastanitve zanjo odmeri v višini, ki jo določi zavod.
Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec zavarovane osebe,
če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija.
Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševno
ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca.
Če je spremljevalec zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za povračilo
potnih in drugih stroškov ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem
dela zdravnik ali drug zdravstveni delavec. Plačilo teh potnih stroškov bremeni
materialne stroške zdravstvenega zavoda.
Zavarovana oseba, ki na svojo zahtevo uveljavlja pravico do zdravstvenih
storitev mimo določb tega zakona in splošnih aktov zavoda, je upravičena do
povračila potnih stroškov v obsegu, do katerega bi bila upravičena, če bi
uveljavljala pravice v skladu s tem zakonom.
Način uveljavljanja povračila potnih stroškov določi zavod s splošnim aktom.
Sredstva za obvezno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki, ki jih plačujejo Zavodu
zavarovanci, delodajalci in drugi s tem zakonom določeni zavezanci.
Prispevki se plačujejo od osnov, določenih s tem zakonom, po proporcionalnih
stopnjah, razen za primere, za katere se po tem zakonu plačujejo prispevki v
pavšalnih zneskih.
Za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela se plačujejo:
1. prispevek za vse pravice;
2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila potnih stroškov,
pogrebnino in posmrtnino;
3. prispevek za zdravstvene storitve in povračila potnih stroškov;
4. prispevek za nadomestila, pogrebnino in posmrtnino.
Za zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni se plačuje:
1. prispevek za vse pravice;
2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila potnih stroškov ter
pogrebnino in posmrtnino.
Prispevke za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela plačujejo:
1. prispevek iz 1. točke 46. člena [Lem15] tega zakona:
-
zavarovanci iz 1.,
- zavarovanci iz 4., 5.,
2. prispevek iz 2. točke 46. člena [Lem18] tega zakona:
- zavod
za zaposlovanje za zavarovance iz 9. točke prvega odstavka 15. člena [Lem19] tega zakona,
- skupnost pokojninskega in invalidskega zavarovanja za zavarovance iz 10.
točke prvega odstavka 15. člena [Lem20] tega zakona,
- Republika Slovenija za zavarovance iz 15., 16.,
- zavarovanci iz 20. točke prvega odstavka 15. člena [Lem22] tega zakona;
3. prispevek iz 3. točke 46. člena[Lem23] tega zakona:
-
zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem24] tega zakona,
- zavarovanci iz 11., 12.,
- izplačevalec prejemkov za zavarovance iz 18. točke prvega odstavka 15. člena [Lem26] tega zakona,
- občine za zavarovance iz 21. točke prvega odstavka 15. člena [Lem27] tega zakona,
- Republika Slovenija za zavarovance iz 17. točke prvega odstavka 15. člena [Lem28] tega zakona;
4. prispevek iz 4. točke 46. člena[Lem29] tega zakona:
-
zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem30] tega zakona, če so pokojninsko in
invalidsko zavarovani.
Prispevek za zavarovanje za poškodbo pri delu in poklicno bolezen plačujejo:
1. prispevek iz 1. točke 47. člena [Lem31] tega zakona:
-
delodajalci za zavarovance iz 1.,
- zavarovanci iz 5.,
- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena[Lem34] tega zakona, ki so pokojninsko in
invalidsko zavarovani;
2. prispevek iz 2. točke 47. člena[Lem35] tega zakona:
-
Republika Slovenija za zavarovance iz
- pravne in fizične osebe, pri katerih so zavarovanci iz 1. do 9. točke 17. člena [Lem37] tega zakona na usposabljanju oziroma delu,
- zavarovanci iz 10. točke 17. člena [Lem38] tega zakona,
- organizatorji del oziroma akcij za zavarovance iz 18. člena[Lem39] tega zakona.
Zavarovanci iz
Zavarovanci iz 2. točke prvega odstavka 15. člena [Lem41] tega zakona plačujejo prispevke od osnove,
od katere se po posebnem zakonu plačuje davek od osebnih prejemkov.
Delodajalci plačujejo prispevke od osnov iz prejšnjih odstavkov.
V osnovo za obračunavanje in plačevanje prispevkov se ne štejejo prejemki,
izplačani za neposredno skupno porabo.
Zavezanci iz 4., 5.,
Zavezanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem43] tega zakona plačujejo prispevek od
katastrskega dohodka kmetijskih in gozdnih zemljišč.
Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena [Lem44] tega zakona, ki so pokojninsko in
invalidsko zavarovani, plačujejo prispevek od osnove za pokojninsko in
invalidsko zavarovanje v skladu s prejšnjim členom.
Prispevek za zavarovance iz 9. točke prvega odstavka 15. člena [Lem45] tega zakona se plačuje od nadomestil oziroma
denarnih pomoči.
Prispevek za zavarovance iz 10. točke prvega odstavka 15. člena [Lem46] tega zakona se plačuje od pokojnin z
varstvenim dodatkom in preživnin po predpisih o preživninskem varstvu kmetov.
Prispevek za zavarovance iz 11. točke prvega odstavka 15. člena [Lem47] tega zakona se plačuje od zneska, ki ga
prejemajo od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja.
Prispevek za zavarovance iz
Kot osnova za obračun prispevkov se denarne pomoči iz prvega odstavka ter
prejemki iz drugega, tretjega in četrtega odstavka tega člena povečajo s
koeficientom povprečne stopnje davka od osebnih prejemkov in povprečno stopnjo
prispevkov za socialno varnost, ki se plačujejo iz plač, v skladu s posebnim
zakonom, ki ureja davek od osebnih prejemkov.
Prispevek za zavarovance iz
Prispevek za zavarovance iz 19.a točke prvega odstavka 15. člena [Lem50] tega zakona se plačuje od dvakratnika bruto
zajamčene plače.
Stopnje prispevkov določi Skupščina Republike Slovenije na predlog skupščine
Zavoda.
Stopnje prispevka za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so lahko različne za
posamezne dejavnosti, odvisno od stopnje nevarnosti za nastanek poklicne
bolezni in poškodbe pri delu.
Če izdatki za poškodbe pri delu in za poklicne bolezni pri zavezancu v
posameznem letu presegajo povprečno višino na zavarovanca v dejavnosti, Zavod
takemu zavezancu določi za naslednje obdobje do 50% višjo prispevno stopnjo v
skladu z merili, ki jih določi s splošnim aktom.
Zvišano prispevno stopnjo iz prejšnjega odstavka lahko Zavod predpiše tudi
zavezancu, za katerega inšpekcija ugotovi, da ne izpolnjuje obveznosti iz 9. člena [Lem51] tega zakona.
Prispevki za zavarovance iz 12., 13., 14., 17.,
Glede obračunavanja prispevkov, rokov za plačilo, izterjave prispevkov, vračila
preveč plačanih prispevkov, zamudnih obresti, odpisa zaradi neizterljivosti,
poroštva, zastaranja in kaznovanja, se smiselno uporabljajo določbe posebnega
zakona, ki ureja plačevanje prispevkov.
Pristojnost glede nadzora nad obračunavanjem in plačevanjem prispevkov ima
Zavod. Ta lahko prenese pooblastila glede obračunavanja, nadzora plačevanja ter
izterjave prispevkov na pristojno službo v skladu s posebnim zakonom. Pooblaščena
služba mu je dolžna tekoče posredovati zahtevane podatke.
Zavod določi merila in pogoje, pod katerimi se določenim zavezancem za plačilo
prispevka za zdravstveno zavarovanje prispevek lahko zmanjša ali odpiše.
Podjetjem, zavodom in drugim organizacijam za zaposlovanje invalidov, ki so
zavezanci iz prvega odstavka 45. člena [Lem55] tega zakona in osebam iz 1. točke prvega
odstavka 15.
člena[Lem56] tega zakona, ki so pri njih v delovnem
razmerju, se vsi prispevki po tem zakonu obračunavajo in odvedejo na poseben
račun in kot odstopljena sredstva uporabljajo za materialni razvoj teh podjetij
oziroma organizacij v skladu z zakonom.
II.
PROSTOVOLJNO ZAVAROVANJE
61. člen
Prostovoljna zdravstvena zavarovanja krijejo zavarovancem stroške zdravstvenih
in z njimi povezanih storitev, oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi
pripomočki ter izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil v primeru bolezni,
poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja. Takšna zavarovanja smejo na
območju Republike Slovenije izvajati zavarovalnice, ki izpolnjujejo predpisane
pogoje po tem zakonu in po zakonu, ki ureja zavarovalništvo.
Prostovoljna zdravstvena zavarovanja se uvrščajo v zavarovalno vrsto
zdravstveno zavarovanje in zavarovalno skupino premoženjska zavarovanja. Zavarovalnice
iz prejšnjega odstavka lahko uvedejo naslednje tipe prostovoljnih zdravstvenih
zavarovanj:
1. dopolnilno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: dopolnilno
zavarovanje), ki ob uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev po postopkih
in pogojih, kot so predpisani v obveznem zdravstvenem zavarovanju, krije
razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom[Lem57] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te
razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil iz seznama medsebojno
zamenljivih zdravil in medicinsko-tehničnih pripomočkov;
2. nadomestno zdravstveno zavarovanje, ki, največ v obsegu standarda obveznega
zdravstvenega zavarovanja, krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih
storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki osebam, ki
po predpisih Republike Slovenije ne morejo biti obvezno zavarovane;
3. dodatno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi
povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki in
za izplačila denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja, in ni niti dopolnilno niti nadomestno zdravstveno
zavarovanje;
4. vzporedno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi
povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki,
ki so sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, a jih zavarovanci
uveljavljajo po drugačnih postopkih in ob drugih pogojih, kot jih predpisuje
obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnice iz prvega odstavka tega člena lahko uvedejo tudi kombinacije
tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, ki pa ne smejo vključevati
dopolnilnega zavarovanja.
Kolikor v tem zakonu ni drugače določeno, se za opravljanje poslov
prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj uporabljajo določbe zakona, ki ureja
zavarovalništvo. Za razmerja iz pogodb prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj se
uporabljajo določbe zakona, ki ureja obligacijska razmerja, kolikor v tem
zakonu ni drugače določeno.
Zavarovalec je v prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih fizična ali pravna
oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo. Zavarovanec pa je fizična
oseba, katere interes je zavarovan. Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista
oseba, mora pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju vsebovati tudi
podpis zavarovanca.
Dopolnilno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije in se
izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med
vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Skupaj z obveznim zdravstvenim
zavarovanjem dopolnilno zavarovanje predstavlja del socialne varnosti
zavarovanih oseb po tem zakonu.
Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zavarovanja se
uresničuje tako, da:
1. zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja
enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje;
2. so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah
tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja;
3. morajo zavarovalnice voditi prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanja
ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih
zavarovalnih vrst ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih
zavarovanj izdelati ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja;
4. morajo zavarovalnice sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja
uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja. V primeru pozitivnega izida iz
dopolnilnega zavarovanja morajo polovico tega izida nameniti za izvajanje
dopolnilnega zavarovanja;
5. veljajo za izračun minimalnega kapitala zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno
zavarovanje, posebni pogoji iz 62.č člena[Lem58] tega zakona;
6. povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja
zavarovanja mora predhodno pisno potrditi imenovani pooblaščeni aktuar
zavarovalnice. Agencija za zavarovalni nadzor lahko v primeru dvoma v podatke
imenuje neodvisnega pooblaščenega aktuarja, ki opravi naloge imenovanega
pooblaščenega aktuarja po tem zakonu;
7. so izvajalci zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne
zdravstvene službe, dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega
zavarovanja z vsemi zavarovalnicami, ki izvajajo takšno zavarovanje, in jim
zagotavljati praviloma v elektronski obliki vse podatke, potrebne za delovanje
izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po
zavarovancih in storitvah.
Zavarovalnica mora za opravljanje zavarovalnih poslov dopolnilnega zavarovanja
pridobiti predhodno soglasje ministra, pristojnega za zdravje.
Vloga za pridobitev soglasja iz prejšnjega odstavka mora vsebovati podatke o
zavarovalnici, splošne pogoje za dopolnilna zavarovanja, izjavo o izpolnjevanju
pogojev iz prejšnjega člena ter izjavo zavarovalnice, da vstopa v izravnalno
shemo dopolnilnega zavarovanja in da izpolnjuje vse pogoje, ki so potrebni za
izvajanje izravnave po tem zakonu. Prav tako mora vloga vsebovati tudi posebne
pogoje, obrazce in tiskovine, ki jih bo zavarovalnica uporabljala v poslovanju
z zavarovanci, obrazce izračuna premij in drugo dokumentacijo glede višine
premij.
Pred izdajo soglasja lahko minister, pristojen za zdravje, zahteva dopolnitev
vloge zavarovalnice s podatki in dokazili, iz katerih je mogoče nedvoumno
ugotoviti izpolnjevanje meril in pogojev za izvajanje dopolnilnih zavarovanj v
skladu s tem zakonom.
Minister, pristojen za zdravje, da soglasje za opravljanje zavarovalnih poslov
dopolnilnih zavarovanj v dveh mesecih od prejema popolne vloge iz drugega
odstavka tega člena. Odločba je v upravnem postopku dokončna in je zoper njo
dovoljen upravni spor.
Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora:
1. sprejeti v to zavarovanje vse osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane po
tem zakonu in se želijo pri njej zavarovati, ter jih pri sprejemu v zavarovanje
enako obravnavati;
2. obravnavati vse zavarovance dopolnilnega zavarovanja enako, razen v primerih
iz tretjega in četrtega odstavka tega člena;
3. sklepati ta zavarovanja za najmanj eno leto, razen v primeru zavarovanja
oseb, katerih status zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju je
časovno omejen;
4. vsakemu zavarovancu v času trajanja zavarovanja kriti razliko med vrednostjo
zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom[Lem59] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te
razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil iz seznama medsebojno
zamenljivih zdravil in medicinsko-tehničnih pripomočkov;
5. določiti čakalno dobo treh mesecev, razen za osebe, ki postanejo zavezane
plačevati razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu z 23. členom [Lem60] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu s istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje in je od začetka
te obveznosti potekel največ en mesec, kakor tudi v primerih sklenitve
zavarovanja, ko je od prenehanja predhodnega zavarovanja potekel največ en
mesec.
Zavarovalna premija dopolnilnega zavarovanja mora biti enaka za vse zavarovance
posamezne zavarovalnice, razen kadar ima zavarovalnica pri skupinskem načinu
sklepanja in izvajanja zavarovanj ali v drugih primerih nižje administrativne
stroške. V tem primeru lahko zavarovalnica odobri popust v višini največ tri
odstotke od zavarovalne premije.
Ne glede na določbe prejšnjega odstavka so za zavarovane osebe, za katere se
sklene dopolnilno zavarovanje po preteku enega leta od dne, ko postanejo
zavezane plačevati razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom[Lem61] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu s 23.
členom [Lem62] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, premije za vsako
polno nezavarovano leto tri odstotke višje. Za izračun števila polnih
nezavarovanih let se upoštevajo vsi dnevi po 1. januarju 2006, ko je bila
zavarovana oseba sicer zavezana plačevati razliko, a ni imela veljavnega
dopolnilnega zavarovanja. Število polnih nezavarovanih let je celi del
količnika, ki se izračuna tako, da se število dni iz prejšnjega stavka deli s
številom 365,25. Skupno povišanje premije lahko znaša največ 80 odstotkov.
Osebam, ki jim je dopolnilno zavarovanje prenehalo, se ob ponovni vključitvi v
dopolnilno zavarovanje premija poveča tako, kot to določa prejšnji odstavek.
Pri dopolnilnem zavarovanju zavarovalnice ne oblikujejo niti rezervacij za
starost niti matematičnih rezervacij.
Zavod je dolžan zavarovanim osebam, ki to zahtevajo, brezplačno posredovati
podatek o skupni dobi, ko so bile zavezane plačevati razliko med vrednostjo
zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom[Lem63] tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga
v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnice so dolžne zavarovanim osebam, ki to zahtevajo, brezplačno
posredovati podatek o dobi kritja po sklenjenih pogodbah o dopolnilnem
zavarovanju.
Čakalna doba je čas, v katerem zavarovanec plačuje premijo, vendar pa
zavarovalnica v tem obdobju ne krije razlike med celotno dogovorjeno ceno
storitve in deležem te cene, ki jo po 23. členu [Lem64] tega zakona krije obvezno zdravstveno
zavarovanje.
Zavarovalnica ne sme odpovedati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju, razen v
primeru neplačila premije.
Če zavarovanec ali druga zainteresirana oseba do zapadlosti ne plača premije po
pogodbi o dopolnilnem zavarovanju, preneha obveznost zavarovalnice po 60 dneh
od dneva, ko je bilo zavarovalcu oziroma zavarovancu vročeno priporočeno pismo
zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije. Za vročanje se uporabljajo
pravila o osebnem vročanju iz zakona, ki ureja upravni postopek.
Zavarovalnica lahko po izteku roka iz prejšnjega odstavka razdre pogodbo o
dopolnilnem zavarovanju brez odpovednega roka in izterja neplačane premije s
pripadajočimi obrestmi. Razdrtje zavarovalne pogodbe in prenehanje
zavarovalnega kritja nastopi z iztekom roka iz prejšnjega odstavka, če je bil
zavarovalec oziroma zavarovanec v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti
premije in prenehanju zavarovalnega kritja iz prejšnjega odstavka o tem
primerno obveščen.
Zavarovalec lahko poda odpoved od pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem
zavarovanju po poteku enega leta od začetka veljavnosti zavarovanja, pred tem
rokom pa v primerih prenehanja statusa zavarovane osebe v obveznem zavarovanju.
Odpovedni rok za zavarovalca je tri mesece. Pod enakimi pogoji lahko svoje
soglasje k zavarovalni pogodbi prekliče tudi zavarovanec.
Izračun minimalnega kapitala za dopolnilno zavarovanje se opravi na način, ki
ga določa šesti odstavek 110. člena [Lem65] Zakona o zavarovalništvu (Uradni list RS,
št. 102/04 – uradno prečiščeno besedilo). Pri tem se pri izračunu upoštevajo
tudi obveznosti in terjatve do drugih zavarovalnic iz naslova izravnalne sheme
dopolnilnega zavarovanja na način, kot ga predpiše Agencija za zavarovalni
nadzor.
2.
Izravnalna shema dopolnilnega zavarovanja
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so vključene v izravnalno
shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v
stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev
posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Stroški zdravstvenih storitev
vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja
ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega
odstavka 62.
člena[Lem66] tega zakona. Višino teh nadomestil
dogovorijo zavarovalnice z izvajalci zdravstvenih storitev v obliki odstotka od
zneskov kosmatih obračunanih škod, znaša pa lahko največ 0,75 odstotka.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo voditi računovodske
evidence o stroških zdravstvenih storitev za vsakega zavarovanca. Izvajalci
zdravstvenih storitev so dolžni zavarovalnicam posredovati vse potrebne
podatke.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so udeležene pri izračunih
zneskov za izravnavo in v izravnavi razlik. V izračune zneskov za izravnavo in
v izravnavo razlik se niso dolžne vključiti zavarovalnice, ki začnejo izvajati
dopolnilno zavarovanje, za dobo prvih dvanajst mesecev poslovanja na področju
dopolnilnih zavarovanj.
Izhodiščni znesek za izravnavo se za zavarovalnico izračuna kot razlika med
zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te
zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev
dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice. Če je prvi znesek stroškov manjši od
drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer je zavarovalnica
prejemnica v izravnavi.
Znesek za izravnavo se za zavarovalnico izračuna tako, da se njen izhodiščni
znesek za izravnavo ohrani oziroma sorazmerno zniža na način, da sta tako vsota
zneskov za izravnavo plačnic kot tudi vsota zneskov za izravnavo prejemnic
enaki manjši od vsote izhodiščnih zneskov za izravnavo prejemnic in vsote
izhodiščnih zneskov za izravnavo plačnic.
Znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je
vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja
dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje
podatkov iz prejšnjega člena. Upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki
jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku
obdobja izravnave.
Standardizirani znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja
zavarovalnice je vsota standardiziranih zneskov stroškov po starostnih razredih
v zavarovalnici. Standardizirani znesek stroškov zdravstvenih storitev
dopolnilnega zavarovanja starostnega razreda v zavarovalnici je enak zmnožku:
1. povprečnega zneska stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca pri
zavarovalnici v tem starostnem razredu oziroma kadar starostni razred v
zavarovalnici obsega manj kot 2.000 oseb, povprečnega zneska stroškov
zdravstvenih storitev na zavarovanca pri vseh zavarovalnicah v tem starostnem
razredu;
2. števila zavarovancev dopolnilnega zavarovanja tega starostnega razreda v
vseh zavarovalnicah, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje in so udeležene pri
izračunih zneskov za izravnavo, in
3. količnika števila zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v zavarovalnici in
števila vseh zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v vseh zavarovalnicah, ki
izvajajo dopolnilno zavarovanje in so udeležene pri izračunih zneskov za
izravnavo.
Povprečni znesek stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca pri
zavarovalnici v starostnem razredu iz 1. točke prejšnjega odstavka se določi
tako, da se vsota vseh zneskov stroškov zdravstvenih storitev pri zavarovalnici
v starostnem razredu deli s številom zavarovancev pri zavarovalnici v istem
starostnem razredu.
Število zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v zavarovalnici je povprečje
števila zavarovancev na prvi dan vsakega meseca v obdobju izravnave, za katere
zavarovalnica na ta dan nosi obveznost plačila stroškov zdravstvenih storitev
iz naslova dopolnilnega zavarovanja.
Starostni razredi po spolu in starosti se začno, ločeno za moške in ženske, pri
starosti 15 let, in si sledijo v razponu po deset let do starosti 75 let.
Zadnja starostna razreda, ločena po spolu in starosti, predstavljajo
zavarovanci stari
Starost zavarovanca dopolnilnega zavarovanja se šteje kot starost, dosežena v
koledarskem letu.
Obdobje izravnave je obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev. Prvo obdobje
izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta.
Zavarovalnica plačnica je dolžna plačati znesek za izravnavo zavarovalnicam
prejemnicam.
O izravnavi odloča ministrstvo, pristojno za zdravje. Če s tem zakonom ni
drugače določeno, se za postopek odločanja ministrstva, pristojnega za zdravje,
uporabljajo določbe zakona, ki ureja splošni upravni postopek.
Izravnave razlik se opravijo za vsako obdobje izravnave. Za izračun izravnav
razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami so te dolžne
najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave,
ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročila o izvajanju
dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave.
Ministrstvo, pristojno za zdravje, mora po prejemu poročil iz prejšnjega
odstavka v 8 dneh ta poročila dostaviti vsaki zavarovalnici. Zavarovalnica se
lahko v 8 dneh od dneva prejema poročil izjavi o teh poročilih. Zavarovalnice
dajejo svoje izjave pisno. Če se zavarovalnica v izjavi sklicuje na listinske
dokaze, mora te dokaze izjavi priložiti. Če zavarovalnica izjavi ne priloži
listinskih dokazov, ministrstvo, pristojno za zdravje, pri odločanju upošteva
zgolj tiste dokaze, ki so izjavi priloženi.
Ministrstvo, pristojno za zdravje, o izravnavi odloči brez naroka z odločbo o
izravnavi najpozneje v 15 dneh po poteku rokov iz prejšnjega odstavka. V
odločbi ministrstvo, pristojno za zdravje, navede katere zavarovalnice so
plačnice in katere prejemnice iz izravnalne sheme ter zneske, ki jih morajo
zavarovalnice plačnice nakazati na račune zavarovalnic prejemnic. Računi zavarovalnic
morajo biti navedeni v odločbi.
Zavarovalnica plačnica mora znesek za izravnavo plačati v 8 dneh od prejema
odločbe o izravnavi. V primeru zamude s plačilom je dolžna plačati zakonite
zamudne obresti v skladu z Zakonom o
predpisani obrestni meri zamudnih obresti (Uradni list RS, št. 56/03).
Za čas od poteka obdobja za izravnavo do izdaje odločbe o izravnavi tečejo
obresti v višini povprečne ponderirane obrestne mere na medbančnem denarnem
trgu. O obveznosti plačila obresti odloči ministrstvo, pristojno za zdravje, z
odločbo o izravnavi.
Ne glede na peti odstavek tega člena lahko ministrstvo, pristojno za zdravje,
razpiše ustno obravnavo, če presodi, da je to potrebno za razjasnitev ali
ugotovitev odločilnih dejstev. V tem primeru lahko zavarovalnice dajejo svoje
izjave tudi ustno na obravnavi.
Zavarovalnica države članice Evropske unije, ki deluje v okviru Evropske unije
in je v skladu z zakonom o zavarovalništvu pooblaščena opravljati zavarovalne
posle na območju Republike Slovenije bodisi preko podružnice ali neposredno, je
dolžna za čas opravljanja poslov dopolnilnega zavarovanja imenovati
pooblaščenca za vročitve odločb ministrstva, pristojnega za zdravje.
Zavarovalnica je dolžna podatke o pooblaščencu za vročitve sporočiti
ministrstvu, pristojnemu za zdravje. V času, ko zavarovalnica nima pooblaščenca
za vročitve ali njegovi podatki niso bili sporočeni ministrstvu, pristojnemu za
zdravje, se odločbe vročajo z objavo na oglasni deski ministrstva, pristojnega
za zdravje.
Podrobnejša navodila o vsebini poročila določi minister, pristojen za zdravje.
Podrobnejša navodila za računovodsko spremljanje in izkazovanje poslovnih
dogodkov v zvezi z izvajanjem izravnave določi Agencija za zavarovalni nadzor.
Zoper odločbo ministrstva, pristojnega za zdravje, iz prejšnjega člena, ni
dovoljena pritožba, temveč je dovoljen upravni spor.
Postopek v upravnem sporu iz prejšnjega odstavka je nujen in prednosten.
Če v postopku sodnega varstva pride do odprave ali spremembe odločbe
ministrstva, pristojnega za zdravje, je zavarovalnica, ki je v okviru izravnave
prejela znesek, v 8 dneh od dneva prejema nove odločbe ali pravnomočne sodne
odločbe dolžna vrniti prejeti znesek izravnave, za katerega prejem ne obstaja
več podlaga. Od dneva prejema preveč plačanega zneska pa do dneva vročitve nove
odločbe ministrstva, pristojnega za zdravje, ali pravnomočne sodne odločbe
tečejo na znesek iz prejšnjega stavka obresti v višini povprečne ponderirane
obrestne mere na medbančnem trgu denarnih sredstev na dan izdaje odločbe, osem
dni od dneva vročitve nove odločbe ministrstva, pristojnega za zdravje, ali
pravnomočne sodne odločbe do dneva plačila pa na ta znesek tečejo zakonite
zamudne obresti.
Izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev se ne opravi za obdobja
izravnave, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati
zavarovalnice plačnice, manjši od enega in pol odstotka zneskov kosmatih
obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz
7. točke drugega odstavka 62. člena[Lem67] tega zakona. Ministrstvo, pristojno za
zdravje, z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem
obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v
naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz
predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.
Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora Agencijo za zavarovalni
nadzor seznaniti z novimi ali spremenjenimi zavarovalnimi pogoji dopolnilnega
zavarovanja in sicer najmanj dva meseca prej, preden jih začne uporabljati.
Agencija za zavarovalni nadzor te pogoje posreduje ministrstvu, pristojnem za
zdravje, ki lahko zahteva od Agencije za zavarovalni nadzor izvedbo nadzora ali
spremembo zavarovalnih pogojev zavarovalnice.
Če Agencija za zavarovalni nadzor ugotovi, da zavarovalni pogoji niso v skladu
s tem zakonom, lahko izreče dodatni ukrep v skladu z določbo 3. točke prvega
odstavka 181.
člena[Lem68] zakona o zavarovalništvu, pri čemer se
lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih pogodb nanaša samo na dopolnilno
zdravstveno zavarovanje.
Agencija za zavarovalni nadzor tekoče obvešča ministrstvo, pristojno za
zdravje, o vseh ugotovitvah, morebitnih kršitvah in ukrepih za odpravo kršitev,
ter drugih okoliščinah in podatkih, ki jih pri izvajanju nadzora po zakonu o
zavarovalništvu, ugotovi ali odredi v zavarovalnicah, ki izvajajo dopolnilno
zavarovanje, in so v zvezi z dopolnilnim zavarovanjem.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo zbirati in hraniti
vse podatke o izvajanju dopolnilnega zavarovanja za najmanj deset let. Na
zahtevo Agencije za zavarovalni nadzor morajo posredovati podatke, ki omogočajo
kontrolo posredovanih predpisanih poročil iz 62.f člena [Lem69] tega zakona.
Zavod mora na zahtevo Agencije za zavarovalni nadzor omogočiti vpogled v
podatke, ki skupaj s podatki iz četrtega odstavka tega člena omogočajo kontrolo
izračuna zneska za izravnavo.
3. Pogoji
za preoblikovanje vzajemne družbe
62.j člen
Pogoje za morebitno preoblikovanje družbe za vzajemno zavarovanje, ki je bila
ustanovljena po določbah Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o
zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 29/98), v
delniško družbo se uredi z zakonom.
Z zakonom iz prejšnjega odstavka se določijo kriteriji, pogoji in postopek
morebitnega preoblikovanja družbe za vzajemno zavarovanje iz prejšnjega
odstavka v delniško družbo, opredelijo pravice zavarovancev, ki so bili člani
družbe na zadnji dan pred začetkom veljavnosti Zakona o spremembah in
dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni
list RS, št. 76/05), zagotovijo enake pravice zavarovancem, ki na isti dan niso
imeli članskih pravic, ter določijo pravice ustanovitelja družbe za vzajemno
zavarovanje.
Zaradi varovanja javnega interesa in interesa zavarovancev zakon iz prvega
odstavka tega člena določi tudi pravice zavarovancev, ki želijo nadaljevati
dopolnilno zdravstveno zavarovanje v vzajemni družbi.
III.
UREJANJE ODNOSOV MED ZAVODOM ZA ZDRAVSTVENO
ZAVAROVANJE SLOVENIJE IN ZDRAVSTVENIMI ZAVODI
TER ZASEBNIMI ZDRAVSTVENIMI DELAVCI
63. člen
Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter
organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za
zdravstvo, se za vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega
zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo
izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej osnovi določijo izhodišča za
izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge
podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in
organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi
delavci.
Če izhodišča iz prejšnjega odstavka niso sprejeta do konca decembra za
naslednje leto, odloči o njih najpozneje v enem mesecu arbitraža, ki jo
sestavlja enako število predstavnikov Zavoda, predstavnikov pristojnih zbornic
in združenj zdravstvenih zavodov ter predstavnikov ministrstva, pristojnega za
zdravstvo. Če v okviru arbitraže ni mogoče doseči sporazuma, odloči o spornih
vprašanjih Vlada Republike Slovenije.
Na podlagi izhodišč iz prejšnjega člena Zavod objavi razpis programov in
storitev za sklepanje pogodb z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter
organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, oziroma zasebnimi
zdravstvenimi delavci.
Zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi zavodi in drugimi zavodi ter organizacijami,
ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in z zasebnimi zdravstvenimi delavci na
podlagi njihovih ponudb za uresničevanje programov in storitev, ki jih zbere na
podlagi razpisa. Zdravstveni zavod oziroma drug zavod ali organizacija, ki
opravlja zdravstveno dejavnost, oziroma zasebni zdravstveni delavec, ki ni bil
izbran, lahko zahteva, da o izbiri odloči arbitraža iz drugega odstavka 63. člena [Lem70] tega zakona.
Pogodbe določajo vrste, obseg in kakovost ter roke za uresničevanje programa
oziroma zdravstvenih storitev na podlagi strokovnih standardov za posamezni
zavod oziroma organizacijo v celoti ali po dejavnostih oziroma za zasebnega
zdravstvenega delavca.
V pogodbi se določijo cene programov oziroma storitev, način obračunavanja in
plačevanja ter nadzor nad uresničevanjem pogodbe kakor tudi druge medsebojne
pravice in obveznosti pogodbenih strank.
Pri določanju roka plačil zdravstvenim zavodom in zasebnim zdravstvenim
delavcem ter višine zamudnih obresti se uporabljajo določbe zakona o
obligacijskih razmerjih.
Pri elementih za oblikovanje cene programov oziroma storitev se upoštevajo:
- plače in drugi prejemki v skladu s predpisi, kolektivnimi pogodbami in
drugimi splošnimi akti,
- materialni stroški,
- amortizacija, predpisana z zakonom,
- druge zakonske obveznosti.
Pogodbe se sklenejo najkasneje do 31. marca za tekoče leto.
Če pogodba ni sklenjena v roku iz prejšnjega odstavka, se predloži sporno
vprašanje arbitraži.
V arbitražo vsaka pogodbena stranka imenuje po dva predstavnika. Predsednika
arbitraže določita sporazumno pogodbeni stranki.
Arbitraža odloči o spornem vprašanju najpozneje v enem mesecu.
Pogodbe se sklepajo za naprej. Do sklenitve pogodbe veljajo obveznosti iz
prejšnje pogodbe.
Pogodba, sklenjena na podlagi odločitve arbitraže, velja za naprej, če
arbitraža ne odloči drugače.
IV.
ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE
69. člen
Izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja je javna služba, ki jo opravlja
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije kot javni zavod.
Sedež zavoda je v Ljubljani.
Zavod se organizira tako, da je služba dostopna zavarovanim osebam na
posameznih območjih.
Zavod oblikuje organizacijske enote za posamezna področja dejavnosti in za
posamezna območja.
Dejavnost Zavoda upravlja skupščina.
Skupščina opravlja naslednje naloge:
- sprejema statut Zavoda,
- sprejema splošne akte za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja,
- določa finančni načrt in sprejema zaključni račun Zavoda,
- opravlja druge naloge, ki jih določata ta zakon in statut Zavoda.
Vlada Republike Slovenije daje soglasje k statutu, finančnemu načrtu in
zaključnemu računu zavoda.
Skupščino sestavlja 45 članov, od tega 20 predstavnikov delodajalcev, organiziranih
v zbornicah in v drugih splošnih združenjih, in 25 predstavnikov zavarovancev.
Predstavniki zavarovancev se izberejo tako, da so ustrezno zastopani po spolu,
aktivni zavarovanci, upokojenci in invalidi ter posamezna območja.
Skupščina izvoli predsednika in njegovega namestnika.
Mandat članov skupščine traja 4 leta.
Volitve predstavnikov delodajalcev in predstavnikov zavarovancev za člane
skupščine ureja statut Zavoda.
Skupščina veljavno odloča, če je na seji navzočih več kot polovica
predstavnikov delodajalcev in več kot polovica predstavnikov zavarovancev.
Statut, splošne akte za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja, predlog
prispevnih stopenj, finančni načrt in zaključni račun sprejema skupščina z
večino glasov vseh predstavnikov delodajalcev in vseh predstavnikov
zavarovancev.
O drugih vprašanjih odloča skupščina z večino glasov navzočih članov.
Izvršilni organ skupščine je upravni odbor, ki ga sestavlja 11 članov.
Predsednika in člane upravnega odbora imenuje skupščina Zavoda, tako da so v
njem ustrezno zastopani predstavniki delodajalcev in predstavniki aktivnih
zavarovancev, upokojencev in invalidov. Dva člana upravnega odbora imenuje
skupščina na predlog delavcev Zavoda.
Pristojnosti upravnega odbora se določijo s statutom.
Poslovodni organ Zavoda je direktor, ki mora imeti visoko strokovno izobrazbo
in najmanj 5 let delovnih izkušenj.
Direktorja imenuje skupščina Zavoda v soglasju s Skupščino Republike Slovenije.
S statutom Zavoda se lahko določijo tudi drugi organi za posamezna področja
dejavnosti Zavoda in za posamezna območja ter njihove pristojnosti.
Po območjih se lahko ustanovijo območni sveti, ki jih sestavljajo predstavniki
delodajalcev in predstavniki zavarovancev. Ti sveti obravnavajo vprašanja iz
pristojnosti skupščine in njenih organov ter jim dajejo predloge in pobude za
urejanje vprašanj zdravstvenega zavarovanja in sklepanja pogodb z zdravstvenimi
zavodi ter drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost
in z zasebnimi zdravstvenimi delavci. Sveti tudi imenujejo predstavnike
zavarovancev v organe upravljanja zdravstvenih zavodov na svojem območju.
S statutom Zavoda se opredelijo tudi strokovne naloge Zavoda, ki obsegajo:
izvajanje obveznega zavarovanja, sklepanje pogodb z zdravstvenimi in drugimi
zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, oziroma z
zasebnimi zdravstvenimi delavci, izvajanje mednarodnih pogodb o zdravstvenem
zavarovanju, finančno poslovanje, opravljanje drugih strokovnih, nadzornih in
administrativnih nalog ter dajanje pravne in druge strokovne pomoči zavarovanim
osebam.
Zavod vodi baze podatkov in evidence s področja zdravstvenega zavarovanja in
uporablja evidence s področja zdravstvenega varstva v skladu s posebnim
zakonom.
Upravljavci zbirk osebnih in drugih podatkov, ki razpolagajo s podatki, ki se
nanašajo na uresničevanje zdravstvenega zavarovanja, so dolžni zavodu na
njegovo obrazloženo zahtevo brezplačno posredovati zahtevane podatke, potrebne
za povrnitev škode in za nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti iz tega
zavarovanja.
Zavod nadzoruje uresničevanje pogodb ter način in postopke uresničevanja
zdravstvenega zavarovanja v skladu s statutom Zavoda.
V.
UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA
78. člen
Pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko uveljavi oseba, ki ji
je priznana lastnost zavarovane osebe.
Lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba Zavoda na podlagi prijave
v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v osmih
dneh od dneva začetka zavarovanja.
Lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo predpiše Zavod.
Zavod določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne pri uresničevanju
zdravstvenega zavarovanja.
Zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13.,
Obseg pravic do nujnega zdravljenja iz prejšnjega odstavka določi zavod v
svojih aktih.
Delodajalci, pravne in fizične osebe, zdravstveni in drugi zavodi ter
organizacije oziroma zasebni zdravstveni delavci, ki opravljajo zdravstveno
dejavnost, policija ter drugi državni organi, ki na podlagi zakona in v okviru
svoje dejavnosti zbirajo različne podatke, ki se nanašajo na zdravstveno
zavarovanje, so za namene izvajanja postopkov za povračilo škode, dolžni
podatke o primerih povzročenih bolezni, poškodb ali smrti zavarovancev
brezplačno posredovati Zavodu. Enako dolžnost imajo tudi vse zavarovalnice za
primere poškodb zavarovancev v cestnem prometu za udeležence, s katerimi imajo
sklenjeno avtomobilsko zavarovanje, ali za primere, ko so jih le-ti povzročili
in jim je zavarovalnica izplačala odškodnino.
Zavod ima pravico iz centralnega registra prebivalstva brezplačno dobiti
naslednje podatke o zavarovanih osebah obveznega zdravstvenega zavarovanja:
- enotna matična številka občana (v nadaljnjem besedilu: EMŠO),
- kraj rojstva,
- osebno ime,
- državljanstvo,
- stalno oziroma začasno prebivališče,
- zakonski stan ali zunajzakonska skupnost,
- šolska izobrazba,
- EMŠO matere,
- EMŠO očeta,
- EMŠO zakonca,
- EMŠO otrok,
- davčno številko.
Zbirke podatkov na področju zdravstvenega zavarovanja so:
- evidenca o zavarovanih osebah obveznega zdravstvenega zavarovanja,
- evidenca o zavezancih za prispevek,
- evidenca o izvajalcih zdravstvene dejavnosti.
O zavarovanih osebah se v evidencah vodijo naslednji podatki:
- osebno ime,
- identifikacijska številka (ZZZS številka),
- številka kartice zdravstvenega zavarovanja,
- EMŠO,
- stalno oziroma začasno prebivališče,
- datum smrti,
- državljanstvo,
- poklic, ki ga opravlja,
- številka delovnega dovoljenja in datum poteka veljave delovnega dovoljenja,
- podatki o zavarovanju,
- IP številka,
- kategorija invalidnosti (I, II, III),
- podatki o družinskem članu (osebno ime, EMŠO, naslov, zavarovanje družinskega
člana, sorodstveni odnos do nosilca zavarovanja, datum veljave potrdila o
šolanju),
- podatki o osebnem zdravniku zavarovane osebe,
- podatki o obravnavi pred imenovanim zdravnikom zavoda oziroma zdravstveno
komisijo,
- podatki o zdravstvenih storitvah,
- podatki o poškodbah po tretji osebi,
- podatki o denarnih dajatvah,
- podatki o prejetih medicinsko-tehničnih pripomočkih,
- podatki o izdanih zdravilih na recept.
O zavezancih za prispevek se v evidencah vodijo naslednji podatki:
- identifikacijska številka (ZZZS številka),
- davčna številka,
- registrska številka zavoda,
- firma oziroma ime,
- sedež oziroma naslov,
- šifra dejavnosti,
- datum začetka - konca dejavnosti,
- matična številka iz registra poslovnih subjektov,
- datum vpisa v sodni register,
- podatki o zasebnem zavezancu (osebno ime, EMŠO),
- številka poslovnega računa oziroma drugega računa, preko katerega posluje,
- datum začetka in datum prenehanja zavezanosti za plačilo prispevka,
- datum in vzrok spremembe,
- število zaposlenih,
- vrsta registra in vrsta zavezanosti,
- podatki o prispevku,
- podatki o poškodbah pri delu in poklicnih bolezni.
O izvajalcih zdravstvene dejavnosti se v evidencah vodijo naslednji podatki:
- identifikacijska številka (ZZZS številka),
- davčna številka,
- šifra izvajalca,
- naziv izvajalca (polni in skrajšani),
- naslov izvajalca,
- tip izvajalca,
- oznaka pravnega statusa (javni, zasebni),
- šifra in naziv zdravstvene dejavnosti,
- datum začetka oziroma prenehanja poslovanja,
- številka poslovnega računa,
- podatki o pogodbi, sklenjeni z izvajalcem,
- imetnik profesionalne kartice,
- seznam zdravnikov pri izvajalcu,
- za zasebne izvajalce še osebno ime ter EMŠO in podatki o koncesiji,
- matična številka iz Poslovnega registra Slovenije.
Natančnejša opredelitev vsebine zbirk podatkov se opredeli s posebnim zakonom
iz drugega odstavka 76. člena [Lem72] tega zakona.
Pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu ima
zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda.
Zdravnik, ki ga zavarovana oseba izbere, je njen izbrani osebni zdravnik.
Mladoletne osebe morajo imeti izbranega osebnega zdravnika. Zavarovana oseba
ima pravico, da poleg splošnega osebnega zdravnika svobodno izbere tudi
osebnega ginekologa, specialista ginekologije s porodništvom in osebnega
zobozdravnika. Izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjenega 19.
leta starosti je specialist, pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma
je lahko specialist splošne medicine (družinske medicine), ali zdravnik splošne
medicine s podiplomskim študijem iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine.
Zdravnik, ki ne izpolnjuje pogojev, pa zdaj izvaja zdravstveno varstvo otrok in
mladine do dopolnjenega 19. leta starosti, mora do leta 2002 pridobiti ustrezno
strokovno usposobljenost. Za zavarovane osebe starejše od 19 let je izbrani
osebni zdravnik specialist splošne medicine (družinske medicine) ali specialist
medicine dela, prometa in športa, izjemoma je lahko tudi zdravnik splošne
medicine s podiplomskim študijem socialne medicine.
Izbrani osebni zobozdravnik za starostno obdobje do dopolnjenega 19. leta je
praviloma zobozdravnik, usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in
mladine. Osebni zdravnik skrbi za zdravje zavarovane osebe in je pooblaščen, da
jo napoti na zdravniško komisijo, k specialistu in v bolnišnico, predpiše na
račun zavoda zdravila na recept in vodi ter izbira zdravstveno dokumentacijo o
zavarovani osebi. Izbrani osebni zdravnik (razen osebnega ginekologa in
osebnega zobozdravnika) je pooblaščen tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo
in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Zavarovana oseba si
izbere osebnega zdravnika najmanj za dobo enega leta. To obdobje se lahko
skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do nesoglasij in
nezaupanja.
Osebni zdravnik lahko pooblastila iz prejšnjega odstavka, ki se nanašajo na
diagnostiko in zdravljenje, vključno s predpisovanjem zdravil na recept, kot
tudi napotitev na bolnišnično zdravljenje, prenese na ustreznega specialista,
napotenega zdravnika, če to narekuje bolnikovo zdravstveno stanje in
racionalnost dela. Če je izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do
dopolnjenega 19. leta starosti zdravnik splošne medicine, praviloma pooblasti
najbližjega ustreznega specialista pediatra oziroma specialista šolske medicine
za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva.
Način uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda
uredi Zavod s splošnim aktom.
V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu odločajo
zdravniki, ki jih imenuje upravni odbor Zavoda.
Imenovani zdravnik:
- odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30
dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno
zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo
zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik;
- odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega
osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni;
- odloča o napotitvi na zdraviliško zdravljenje;
- odloča o upravičenosti zahteve po medicinsko-tehničnem pripomočku pred
iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših medicinsko-tehničnih
pripomočkov;
- odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini.
Zavarovanec in delodajalec zahtevo iz druge alinee prejšnjega odstavka lahko
vložita v treh delovnih dneh od dne, ko sta bila z oceno seznanjena.
O svoji odločitvi imenovani zdravnik izda odločbo najpozneje v osmih dneh po
prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Odločbo je potrebno osebno
vročiti zavarovani osebi. Pritožba zoper odločbo ne zadrži njene izvršitve.
Postopke uveljavljanja pravic iz tega člena uredi Zavod s splošnim aktom.
Zavarovana oseba ali delodajalec se lahko na odločbo imenovanega zdravnika
pritoži v treh delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obravnava
zdravstvena komisija, ki jo imenuje upravni odbor Zavoda, in ki jo sestavljata
dva zdravnika in en univerzitetni diplomirani pravnik. Komisija o svoji
odločitvi izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe.
O pravici do nadomestila, pogrebnine, posmrtnine, povračila potnih stroškov,
pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe, pravici proste
izbire zdravnika in drugih pravic iz tega zakona ter drugih zahtevah iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja odloča:
- na I. stopnji območna enota Zavoda,
- na II. stopnji Direkcija Zavoda.
Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega
zavarovanja, se uporablja zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom
ni drugače določeno.
Zavod ima pravico zahtevati povrnitev povzročene škode od zavarovalnice, pri
kateri ima tisti, ki je s prometnim sredstvom povzročil okvaro zdravja ali smrt
zavarovane osebe, sklenjeno obvezno avtomobilsko zavarovanje. V vseh drugih
primerih pa ima Zavod pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je
namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane
osebe.
Za škodo, ki jo povzroči v primerih iz prejšnjega odstavka delavec pri delu ali
v zvezi z delom, je odgovoren delodajalec.
Povrnitev povzročene škode iz prejšnjega odstavka ima Zavod pravico zahtevati
tudi od delavca, če je povzročil bolezen, poškodbo ali smrt zavarovane osebe s
kaznivim dejanjem.
Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je
bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe posledica tega, ker niso bili
izvedeni ustrezni higiensko-sanitarni ukrepi, ukrepi varstva pri delu ali drugi
ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi.
Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec tudi, če
nastane škoda zaradi tega, ker je bilo delovno razmerje sklenjeno brez
predpisanega zdravstvenega pregleda z osebo, ki zdravstveno ni bila sposobna za
opravljanje določenih del oziroma nalog, kar se je pozneje ugotovilo z
zdravstvenim pregledom.
Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je
škoda nastala zato, ker Zavod ni dobil podatkov ali je dobil neresnične podatke
o dejstvih, od katerih je odvisna pravica do zdravstvenega zavarovanja.
Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne zavarovana oseba, ki je
sama dolžna dajati podatke o zdravstvenem zavarovanju, če je škoda nastala
zato, ker zavarovana oseba ni dala podatkov ali ker je dala neresnične podatke.
V primerih iz 86.[Lem73] in 87. člena[Lem74] tega zakona se šteje, da je Zavod imel
škodo, ne glede na to, da so nevarnosti zajete z zdravstvenim zavarovanjem po
tem zakonu.
Pri ugotavljanju pravice do povrnitve škode, povzročene Zavodu, se uporabljajo
določila zakona o obligacijskih razmerjih, razen če ni s tem zakonom drugače
določeno.
Odškodnina, ki jo ima Zavod pravico zahtevati v primerih iz 86.[Lem75] , 87.[Lem76] in 88. člena [Lem77] tega zakona, obsega stroške za zdravstvene
in druge storitve ter zneske denarnih nadomestil in drugih dajatev, ki jih
plačuje Zavod.
Če Zavod ugotovi, da je nastala škoda, zahteva od zavarovane osebe ali
delodajalca, da jo povrne v določenem roku.
Če škoda ni povrnjena v določenem roku, uveljavlja Zavod odškodninski zahtevek
pri pristojnem sodišču.
Zavarovana oseba, ki ji je bil na račun Zavoda izplačan denarni znesek, do
katerega ni imela pravice, mora vrniti prejeti znesek v skladu z določili
zakona o obligacijskih razmerjih.
Terjatve iz prejšnjega odstavka zastarajo v treh letih od vsakokratnega
izplačila posamičnega zneska.
Zdravstveni zavod oziroma zasebni zdravstveni delavec odgovarja Zavodu za škodo,
ki jo povzroči pri opravljanju ali v zvezi z opravljanjem svoje dejavnosti v
skladu z določili zakona o obligacijskih razmerjih.
Zavarovani osebi odgovarja za povzročeno škodo Zavod v skladu z določbami
zakona o obligacijskih razmerjih.
Tretji
del
KAZENSKE, PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
I. KAZENSKE DOLOČBE
95. člen
Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek delodajalec:
1. če ne izvaja obveznosti iz 9. člena[Lem78] tega zakona;
2. (prenehala veljati);
3. (prenehala veljati);
4. če ne vloži prijave v zavarovanje v roku, določenem v drugem odstavku 78. člena [Lem79] tega zakona;
5. če odreče ali omeji pravice, ki pripadajo zavarovani osebi na podlagi tega
zakona;
6. če omogoči uveljavljanje pravice osebi, ki ji po tem zakonu pravica ne
pripada, ali ji omogoči uveljavljanje pravice v večjem obsegu, kot ji pripada.
Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna oseba delodajalca,
ki stori prekršek iz prejšnjega odstavka.
Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek zavezanec za
plačilo prispevkov po tem zakonu, če ne da Zavodu predpisanih podatkov, če da
nepravilne podatke in obvestila, ali če prepreči ogled na samem kraju ali
pregled poslovnih knjig in evidenc, ki se nanašajo na zagotavljanje pravic iz
zdravstvenega zavarovanja.
Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna oseba pravne osebe
ali odgovorna oseba samostojnega podjetnika posameznika, ki stori prekršek iz
prejšnjega odstavka.
Z globo od 10.000.000 do 30.000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek
zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, če ministrstvu, pristojnemu za
zdravje, ne posreduje podatkov, potrebnih za izračun zneskov za izravnavo po
določbah
Z globo od 500.000 do 1.000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek iz prejšnjega
odstavka odgovorna oseba zavarovalnice, ki je odgovorna za posredovanje
podatkov ministrstvu, pristojnemu za zdravje, če tega ne stori na predviden
način ali prikriva resnične podatke.
Za nadzor nad izvajanjem
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ (Uradni
list RS, št. 9/92) vsebuje naslednje prehodne in končne določbe:
II.
PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
97. člen
Zavod začne z delom 1.3.1992.
Republiška uprava za zdravstveno varstvo kot organ v sestavi Ministrstva za
zdravstvo, družino in socialno varstvo preneha z 29.2.1992.
Vlada Republike Slovenije imenuje s 1.3.1992 vršilca dolžnosti direktorja
Zavoda, ki organizira in vodi delo zavoda pod nadzorstvom Vlade Republike
Slovenije do konstituiranja začasne skupščine zavoda.
Vlada Republike Slovenije odloča o vprašanjih iz pristojnosti skupščine Zavoda
do konstituiranja začasne skupščine Zavoda.
Skupščina Republike Slovenije v 30. dneh po uveljavitvi zakona imenuje začasno
skupščino Zavoda na predlog gospodarskih zbornic in drugih splošnih združenj,
sindikatov, organizacij upokojencev in invalidov.
Mandat začasne skupščine in vršilca dolžnosti direktorja Zavoda traja najdalj
eno leto.
Zavod z dnem, določenim za začetek dela, prevzame delavce Republiške uprave za
zdravstveno varstvo kot tudi premoženje, arhiv, dokumentacijo in sredstva, s
katerimi je upravljala Republiška uprava za zdravstveno varstvo.
Na Zavod se ne prenesejo neporavnane obveznosti republiškega in občinskih
proračunov, nastale do 29.2.1992.
Skupščina zavoda najpozneje v treh mesecih od dneva, določenega za začetek dela
Zavoda, sprejme začasni statut in druge splošne akte, potrebne za uresničevanje
obveznega zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu.
Skupščina Republike Slovenije določi stopnje prispevkov za obvezno zdravstveno
zavarovanje po tem zakonu za leto 1992 na predlog Vlade Republike Slovenije.
Dokler niso določene stopnje prispevkov iz prejšnjega odstavka, se plačujejo
prispevki po predpisih, ki so veljali do uveljavitve tega zakona.
Zavezanci za plačilo prispevkov plačujejo prispevke za zdravstveno varstvo od
1.3.1992 na račun Zavoda.
Izhodišča iz 63.
člena[Lem82] tega zakona za obdobje od 1.3.1992 dalje
se sprejmejo najpozneje do 30.4.1992.
Zavod uvede prostovoljno zavarovanje za pravice do zdravstvenih storitev iz 2.
do 6. točke 23.
člena[Lem83] tega zakona najpozneje do 1.9.1992.
Do začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja, vendar najdlje do 31.12.1992,
se ne uporabljajo določbe 2. do 6. točke prvega odstavka ter drugega in
tretjega odstavka 23.
člena[Lem84] tega zakona, 24. člena [Lem85] in 25. člena [Lem86] tega zakona. Pri uveljavljanju pravic do
zdravstvenih storitev plačajo zavarovane osebe participacijo, ki jo določi
Zavod, razen za zdravstvene storitve iz 1. točke prvega odstavka 23. člena[Lem87] tega zakona.
Zavarovane osebe, ki izpolnjujejo dohodkovne pogoje za pridobitev pomoči po
predpisih o socialnem varstvu, so v celoti ali delno oproščene participacije za
storitve iz 2.,
Obseg in način oprostitve participacije določi Zavod. Delna oprostitev
participacije se lahko nanaša na participacijo za posamezno vrsto storitev in
na skupni letni znesek, nad katerim zavarovana oseba ni več dolžna plačevati
participacije.
V prvem letu od začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja je zavarovanim
osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja pri
Zavodu:
- v višini 99% za storitve iz 2. točke prvega odstavka 23. člena[Lem89] tega zakona;
- v višini 95% za storitve iz 3. točke prvega odstavka 23. člena[Lem90] tega zakona, razen za storitve iz četrte
alinee te točke;
- v višini 85% za storitve iz četrte alinee 3. točke prvega odstavka 23. člena [Lem91] tega zakona;
- v višini 80% za storitve iz 4. točke prvega odstavka 23. člena[Lem92] tega zakona;
- v višini 60% za storitve iz 5. točke prvega odstavka 23. člena[Lem93] tega zakona;
- v višini 50% za storitve iz 6. točke prvega odstavka 23. člena[Lem94] tega zakona, razen za storitve iz druge
alinee te točke;
- v višini 45% za storitve iz druge alinee 6. točke prvega odstavka 23. člena [Lem95] tega zakona.
Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije določi nadaljnje postopno
zniževanje odstotkov vrednosti storitev za pravice iz 2.,
Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije v šestih
mesecih po uveljavitvi tega zakona.
Dokler ne bodo sprejeti splošni akti Zavoda iz 100. člena tega zakona, se
primerno uporabljajo, če niso v nasprotju s tem zakonom:
- Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS,
št. 47/87, 42/89 in 18/90),
- Samoupravni sporazum o postopkih in načinih o uresničevanju pravic do zdravstvenega
varstva (Uradni list SRS, št. 6/81),
- Sklep o plačevanju participacije v zdravstvu (Uradni list RS, št. 10/91-I),
- Pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90, 7/91, 14/91 in
8/91-I),
- Sklep o predpisovanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90),
- Navodilo o zdravstveni izkaznici in drugih listinah za uresničevanje pravic
do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 29/82).
107. člen - upoštevan ZZVZZ-G
(črtan)
108. člen - upoštevan ZZVZZ-G
Ministrstvo, pristojno za notranje zadeve posreduje Zavodu na njegovo zahtevo
podatke o stalnem oziroma začasnem prebivališču oseb v Republiki Sloveniji.
Podjetja, zavodi, druge organizacije, organi in posamezniki, ki zaposlujejo
delavce, posredujejo Zavodu na njegovo zahtevo podatke o zavarovanih osebah, ki
jih potrebuje za izvajanje svoje dejavnosti.
Zaradi izvajanja programa obveznih cepljenj otrok upravljalec centralnega
registra prebivalstva mesečno posreduje Inštitutu za varovanje zdravja in
območnim zavodom za zdravstveno varstvo podatke o živorojenih, priseljenih in
odseljenih ter umrlih otrocih do pet let starosti, in sicer: osebno ime otroka,
datum rojstva ter stalno prebivališče.
Podatki iz 79.b
člena [Lem97] tega zakona se hranijo v zbirkah podatkov
pet let od izbrisa zadnjega podatka v posamezni zbirki.
Osebe, ki so imele pravico do zdravstvenega varstva po predpisih, ki so veljali
do uveljavitve tega zakona, se štejejo za zavarovane osebe po tem zakonu,
dokler se s pravnomočno odločbo ne ugotovi, da te lastnosti nimajo.
Dokler ne bodo sklenjene ustrezne pogodbe z drugimi republikami na območju
SFRJ, najdlje pa do 31.12.1993, so ožji družinski člani zavarovancev, ki imajo
stalno prebivališče na območju drugih republik, zavarovani po tem zakonu.
Zavod sprejme splošni akt o delu zdravniških komisij in imenuje zdravniške
komisije najpozneje do 30.4.1992.
Do 30.4.1992 opravljajo naloge zdravniških komisij I. stopnje konziliji
zdravnikov v zdravstvenih zavodih po predpisih, ki so veljali do uveljavitve
tega zakona.
Vršilec dolžnosti direktorja Zavoda v 15 dneh po uveljavitvi zakona določi
zdravniške konzilije, ki začasno opravljajo naloge zdravniških komisij II.
stopnje.
Minister, pristojen za zdravstvo, izda izvršilne predpise v treh mesecih od
uveljavitve tega zakona.
Do izdaje izvršilnih predpisov iz prejšnjega odstavka se uporabljajo izvršilni
predpisi, ki so veljali do uveljavitve tega zakona, kolikor niso v nasprotju s
tem zakonom.
Z dnem, ko začne veljati ta zakon, prenehata veljati:
- zakon o zdravstvenem varstvu (Uradni list SRS, št. 1/80), 45/82, 42/85, 32/89
in Uradni list RS, št. 8/90) razen v delu, ki se nanaša na zdravstvene
organizacije in zdravstvene delavce,
- določbe zakona o prispevkih za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zdravstveno
varstvo in zaposlovanje (Uradni list RS, št. 48/90), ki se nanašajo na
zavezance, osnove in stopnje prispevkov za zdravstveno varstvo.
Ta zakon začne veljati 1.3.1992, razen določb
Zakon o spremembi in dopolnitvi Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 13/93) vsebuje
naslednjo končno določbo:
5. člen
Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-B (Uradni list RS, št. 9/96)
vsebuje naslednjo končno določbo:
2. člen
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-C (Uradni list RS, št. 29/98)
vsebuje naslednjo končno določbo:
7. člen
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
Zakon o dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-D (Uradni list RS, št. 6/99) vsebuje naslednjo
končno določbo:
2. člen
Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-E (Uradni list RS, št. 99/01)
vsebuje naslednjo končno določbo:
13. člen
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije, 12. člen tega zakona pa se začne izvajati 6 mesecev po uveljavitvi
tega zakona.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-F (Uradni list RS, št. 60/02)
vsebuje naslednjo prehodno in končno določbo:
17. člen
Zavod določi znesek iz 3.,
Do uveljavitve sprememb in dopolnitev zakona o prispevkih za socialno varnost
(Uradni list RS, št. 5/96, 18/96-ZDavP, 34/96, 3/98, 7/98, 81/2000 in 97/2001)
se prispevek za zavarovance iz 19.a točke prvega odstavka 15. člena [Lem98] zakona plačuje po stopnjah, po katerih se v
skladu z zakonom o prispevkih za socialno varnost plačuje prispevek za
zavarovance iz 19. točke prvega odstavka 15. člena[Lem99] zakona.
Določbe 13., 14.,
18. člen
Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o
zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-G (Uradni list RS, št.
126/03) vsebuje naslednjo prehodno in končno določbo:
13. člen
Globe, določene s tem zakonom, se do začetka uporabe Zakona o prekrških (Uradni
list RS, št. 7/03) v postopku o prekršku izrekajo kot denarne kazni v mejah, ki
so za globo določene v
14. člen
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije, določbe prvega odstavka 1. člena tega zakona (drugi odstavek 15.
člena zakona) pa se začnejo uporabljati 1.1.2004.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-H (Uradni list RS, št. 76/05)
vsebuje naslednje posebne, prehodne in končne določbe:
POSEBNE DOLOČBE
10. člen
V Zakonu o zavarovalništvu se v enajstem odstavku 14. člena drugi stavek
spremeni tako, da se glasi:
"Vse zavarovalnice, ki izvajajo ta zavarovanja, so obvezno vključene v
izravnalne sheme za izravnavo razlik v stroških zdravstvenih storitev med
zavarovalnicami, ki izhajajo iz razlik v starostni strukturi in strukturi po
spolu portfelja posameznih zavarovalnic v skladu z zakonom, ki ureja
prostovoljna zdravstvena zavarovanja.".
11. člen
V 40. členu Zakona o zavarovalništvu se v prvem odstavku:
- točka spremeni tako, da se glasi: "4. začetek in prenehanje
članstva;",
- točka spremeni tako, da se glasi: "6. pogoje in način vplačila sredstev
s strani članov ter izplačila sredstev članom;".
Za tretjim odstavkom se doda četrti odstavek, ki se glasi:
"(4) Družba za vzajemno zavarovanje, ki izvaja dopolnilno zavarovanje,
mora ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja,
ki je temelj za pridobitev članstva v družbi, članu izročiti izvod veljavnega
statuta v pisni ali elektronski obliki in ga o nadaljnjih spremembah statuta
primerno obveščati.".
12. člen
V 42. členu Zakona o zavarovalništvu se v drugem odstavku za piko doda nov
stavek, ki se glasi:
"S sklenitvijo zavarovalne pogodbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja
zavarovalec, ki ni hkrati zavarovanec, ne pridobi položaja člana družbe, temveč
postane član družbe zavarovanec.".
13. člen
V 53. členu Zakona o zavarovalništvu se drugi odstavek spremeni tako, da se
glasi:
"(2) Skupščina je lahko organizirana kot skupščina vseh članov (skupščina članov)
ali kot skupščina zastopnikov članov, ki morajo tudi sami biti člani (skupščina
zastopnikov). Če statut določa, da je skupščina družbe za vzajemno zavarovanje
organizirana kot skupščina zastopnikov, mora določiti tudi sestavo skupščine
ter pogoje in način predlaganja elektorjev, ki volijo zastopnike članov v
skupščino. Statut in pravilnik, ki urejata način in postopek volitev v
skupščino, stopita v veljavo, ko da nanju soglasje minister, pristojen za
zdravje.".
Za drugim odstavkom se doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
"(3) Sestava in izvolitev skupščine zastopnikov družbe za vzajemno
zavarovanje, ki izvaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje, mora odražati
sestavo njenih zavarovancev dopolnilnega zavarovanja glede na razporeditev v
starostne razrede iz sedmega odstavka 62.e člena Zakona o zdravstvenem varstvu
in zdravstvenem zavarovanju. Zaposleni družbe za vzajemno zavarovanje ne morejo
biti člani skupščine zastopnikov.".
Dosedanja tretji in četrti odstavek postaneta nova četrti in peti odstavek.
14. člen - upoštevan ZZVZZ-I
Družbe za vzajemno zavarovanje, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo v
šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona uskladiti statute z določbami 11.,
Družbe za vzajemno zavarovanje, ki že izvajajo dopolnilno zdravstveno
zavarovanje, morajo uskladiti pravilnike o volitvah s spremembami statutov iz
prejšnjega odstavka in izvesti volitve v skupščine zastopnikov najpozneje do 1.
julija 2006.
Družbi za vzajemno zavarovanje, ki v predpisanem roku ne uskladi svojih aktov z
določbami iz tega člena ali ne izvede volitev v skladu s prejšnjim odstavkom,
lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3.
točke prvega odstavka 181. člena Zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko
prepoved sklepanja novih zavarovalnih pogodb nanaša samo na dopolnilno
zavarovanje.
15. člen
Do ureditve davčne obravnave dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v zakonu, ki
ureja davek od prometa zavarovalnih poslov, se davek od prometa zavarovalnih
poslov od dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ne obračunava.
PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
16. člen
Posebno navodilo iz desetega odstavka
17. člen
Predpis iz 62.č
člena[Lem101] zakona
sprejme Agencija za zavarovalni nadzor najpozneje v šestih tednih po
uveljavitvi tega zakona. Predpis iz tega odstavka začne veljati prvi dan
tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
Predpis iz enajstega odstavka
18. člen
Zavarovalnice, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, najpozneje 20 dni po
uveljavitvi tega zakona Agenciji za zavarovalni nadzor priglasijo vstop v
izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Če se zavarovalnica v tem roku ne
priglasi v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, lahko Agencija za
zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega
odstavka 181. člena Zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved
sklepanja novih zavarovalnih poslov nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
Zavarovalnice, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, so dolžne najpozneje v
šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona svoje poslovanje prilagoditi njegovim
določbam. Proti zavarovalnici, ki v predpisanem roku ne prilagodi svojega
poslovanja določbam tega zakona, lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče
ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena Zakona o
zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih
pogodb nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
Zavarovalnice smejo sklepati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju po predpisih, ki
so veljali pred uveljavitvijo tega zakona, najdlje do roka iz prejšnjega
odstavka.
Zavarovalnice, ki so prilagodile poslovanje določbam tega zakona, smejo
sklepati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju po tem zakonu z dnem prilagoditve in
z začetkom trajanja zavarovanja najmanj šest mesecev po uveljavitvi tega
zakona.
Zavarovalnice so dolžne najkasneje v treh mesecih po uveljavitvi tega zakona
zavarovalce in zavarovance pisno obvestiti o spremembah, ki jih prinaša ta
zakon ter jim ponuditi pravično prilagoditev pogodbenega razmerja s prvim
dnevom po poteku roka iz drugega odstavka tega člena. V obvestilu morajo
zavarovalca oziroma zavarovanca obvestiti o njegovem statusu v zavarovalnem
razmerju, o pravici do odpovedi zavarovalne pogodbe, o roku, v katerem lahko
sprejme ali zavrne prilagoditev zavarovalne pogodbe, o novih zavarovalnih
pogojih, možnem načinu plačila premij ter trajanju zavarovalne pogodbe.
Obvestilo mora vsebovati tudi podatek o pridobljenem soglasju ministrstva za
zdravje iz drugega odstavka 20. člena tega zakona in sicer številko soglasja
ter datum izdaje soglasja, rok iz šestega odstavka 18. člena zakona za
izplačilo neizkoriščenih premij iz predloga ter njihov način izplačila ter rok
iz petega odstavka 19. člena zakona za izplačilo rezervacij ter način izplačila
rezervacij, glede katerih obstaja dolžnost vrnitve. Obvestilo mora vsebovati
tudi obrazec s povratnim pismom, s podpisom katerega lahko zavarovalec oziroma
zavarovanec, ki ne pristaja na nove pogodbene pogoje, razdre zavarovalno
pogodbo. Zavarovalne pogodbe, za katere zavarovalnice niso prejele pismene
odpovedi zavarovalca oziroma zavarovanca v štirih mesecih po uveljavitvi tega
zakona, ostanejo, preoblikovane v skladu s tem zakonom, še naprej v veljavi.
Zavarovalnice so dolžne tem zavarovalcem oziroma zavarovancem ponuditi nove,
prilagojene pogodbe, ki se začnejo izvajati po novih zavarovalnih pogojih, v
šestih mesecih od uveljavitve tega zakona.
Zavarovalnice morajo zavarovalcem oziroma zavarovancem po zavarovalnih
pogodbah, sklenjenih pred uveljavitvijo tega zakona, najpozneje do konca
sedmega meseca po uveljavitvi tega zakona, povrniti neizkoriščeni del vplačanih
premij po stanju na dan prenehanja zavarovalne pogodbe, pri čemer ne smejo
obračunati nobenih stroškov izplačila. V obvestilu iz prejšnjega odstavka mora
zavarovalnica zavarovalca oziroma zavarovanca obvestiti tudi o neizkoriščeni
premiji.
19. člen
Zavarovanci dopolnilnega zavarovanja po predpisih, ki so veljali pred
uveljavitvijo tega zakona, so upravičeni do izplačila sredstev
1. matematičnih rezervacij,
2. rezervacij za starost kot matematičnih rezervacij
v skupni višini, ugotovljeni na zadnji dan šestega meseca po uveljavitvi tega
zakona. Skupna višina matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost pri
posamezni zavarovalnici, do katerih so upravičeni zavarovanci, za katere je
zavarovalnica oblikovala te rezervacije, se izračuna kot vsota matematičnih
oziroma starostnih rezervacij, izračunanih za vsakega zavarovanca posebej. V
izračunu se upoštevajo pričakovane bodoče obveznosti in pričakovana bodoča
vplačila. V izračunu pričakovanih bodočih obveznosti se upoštevajo enake predpostavke
kot pri izračunu pričakovanih bodočih vplačil in čas trajanja, ki je določen na
polici. Izračun pričakovanih bodočih obveznosti in pričakovanih bodočih vplačil
se izvede po tehničnih osnovah, ki jih uporablja zavarovalnica. Če so v
izračunu upoštevani stroški pridobivanja zavarovanja in je višina matematičnih
rezervacij negativna, je znesek za izplačilo matematičnih rezervacij za
takšnega zavarovanca enak nič, sicer je ta znesek enak višini izračunane
matematične rezervacije za zavarovalno polico.
Zavarovancem, ki so imeli enako premijo dopolnilnega zavarovanja, ne glede na
trajanje zavarovanja, spol in starost zavarovanca, in so zavarovalnice za njih
oblikovale matematične oziroma starostne rezervacije, so dolžne zavarovalnice
vsakemu posamezno izplačati sorazmeren delež teh rezervacij na ravni
zavarovalnice. Do sorazmernega deleža rezervacij so upravičeni zavarovanci, za
katere je zavarovalnica oblikovala matematične oziroma starostne rezervacije,
in so imeli na dan uveljavitve tega zakona sklenjeno veljavno dopolnilno
zavarovanje. Osnova za določanje sorazmernega deleža je število zavarovanih
mesecev, to je mesecev, ko je bil posamezni zavarovanec zavarovan in je zanj
zavarovalnica oblikovala matematične oziroma starostne rezervacije. Sorazmerni delež
za posameznega zavarovanca se izračuna tako, da se število zavarovanih mesecev
deli z vsoto števila zavarovanih mesecev vseh zavarovancev, ki so upravičeni do
sorazmernega deleža matematičnih oziroma starostnih rezervacij.
Za zavarovance, ki so imeli različne premije dopolnilnilnega zavarovanja, za
katere je oblikovala zavarovalnica matematične oziroma starostne rezervacije in
so bile premije določene z upoštevanjem medgeneracijske vzajemnosti,
zavarovalnice ugotovijo delež rezervacij, do katerega so upravičeni
zavarovanci, ki so imeli na zadnji dan pred uveljavitvijo tega zakona veljavno
polico dopolnilnega zavarovanja ob upoštevanju uteženega števila zavarovanih
mesecev, za katere je obračunana premija. Delež, do katerega je upravičen
zavarovanec, se izračuna kot količnik uteženega števila zavarovanih mesecev in
vsote uteženih števil mesecev po zavarovancih, ki so imeli na zadnji dan pred
uveljavitvijo tega zakona veljavno polico dopolnilnega zavarovanja in je za
njih zavarovalnica oblikovala matematične rezervacije oziroma rezervacije za
starost.
Zavarovalnice so za dopolnilna zavarovanja, za katera so oblikovale rezervacije
iz prvega odstavka tega člena in so bila razdrta ali spremenjena na zahtevo
zavarovalca oziroma zavarovanca po uveljavitvi tega zakona, dolžne izračunati
znesek za izplačilo matematičnih rezervacij, izračunan na dan prenehanja
zavarovanja v skladu s prejšnjim odstavkom. Prav tako morajo zavarovalnice
izplačati matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost zavarovancem,
ki so preoblikovali ali prekinili doživljenjske pogodbe v dvanajstletne pogodbe
na podlagi tržnih ponudb zavarovalnic.
Zavarovalnice morajo znesek matematičnih rezervacij iz drugega in tretjega
odstavka tega člena izplačati zavarovancem po pogodbah, spremenjenih v skladu s
tem zakonom, pri čemer ne smejo obračunati nobenih stroškov izplačila.
Zavarovalnice izvršijo izplačilo najpozneje v roku do dveh let po uveljavitvi
tega zakona.
Ne glede na določbe o razdrtju zavarovalnih pogodb v Zakonu o davku od prometa
zavarovalnih poslov (Uradni list RS, št. 57/99) so zavarovalnice na izračunane
zneske izplačil zavarovancem iz tega člena, dolžne obračunati in plačati davek
od prometa zavarovalnih poslov po predpisih, ki so veljali pred uveljavitvijo
tega zakona.
Zavarovalnice morajo zneske za izplačilo iz tega člena od dneva izračuna po
drugem oziroma tretjem odstavku tega člena do dneva izplačila obrestovati po
povprečni obrestni meri bank za vezane vloge do dve leti in jih skupaj z
glavnico vrniti zavarovancem.
20. člen
Zavarovalnice lahko pri zavarovalnih pogodbah dopolnilnega zavarovanja po tem
zakonu zavarovancem, ki so pristali na prilagoditev pogodbenega razmerja in so
upravičeni do izplačila rezervacij iz prejšnjega člena, izplačilo teh zneskov v
celoti ali deloma izvršijo v obliki pobota z zavarovalno premijo. Zavarovalnice
morajo zavarovancem, ki so v skladu s petim odstavkom 18. člena tega zakona
odpovedali oziroma kot zavarovalci razdrli zavarovalno pogodbo, zagotoviti
izplačilo v višini in v istem času, kot je zagotovljeno s pobotom iz tega
odstavka.
Vsebino obvestila iz petega odstavka 18. člena tega zakona morajo zavarovalnice
v dveh mesecih od uveljavitve tega zakona predložiti v soglasje ministru,
pristojnemu za zdravje, ki izda soglasje v 15 dneh od prejema zahtevka.
21. člen
Podrobnejša navodila za izračun oziroma pobot sredstev matematičnih rezervacij
oziroma rezervacij za starost iz 19. člena tega zakona določi Agencija za
zavarovalni nadzor s sklepom, ki ga pripravi in izda najpozneje v šestih tednih
po uveljavitvi tega zakona. Predpis iz tega odstavka začne veljati prvi dan
tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
Zavarovalnici, ki ne izvede postopkov iz
22. člen
Izravnavanje razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami se
začne izvajati z začetkom prvega obdobja izravnave po poteku šestmesečnega roka
po uveljavitvi tega zakona. Ne upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki
so bile opravljene pred začetkom izravnavanja razlik.
Ne glede na rok iz prejšnjega odstavka zavarovalnice in ministrstvo, pristojno
za zdravje, posredujejo predpisana poročila iz tretjega in četrtega odstavka
Zavarovalnice pristopijo v izravnavanje razlik postopoma in sicer tako, da se
ob upoštevanju pogoja iz 62.h člena zakona za prvih 18 mesecev skupni znesek za
izravnavo, ki ga vplačajo zavarovalnice plačnice in skupni znesek za izravnavo,
ki ga prejmejo zavarovalnice prejemnice, zmanjša za 1 % zneskov stroškov
zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja vseh zavarovalnic za obdobje
izravnave. Zmanjšanje se upošteva proporcionalno za vse zavarovalnice.
23. člen
Ta zakon začne veljati 1. septembra 2005.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-I (Uradni list RS, št. 38/06)
vsebuje naslednjo prehodno in končno določbo:
3. člen
Predlog zakona iz 1. člena tega zakona pripravi Vlada Republike Slovenije v
roku enega leta po uveljavitvi tega zakona.
4. člen
Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov,
ki se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v
skladu s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- sistematični
in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno
šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s
programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- sistematični
in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno
šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s
programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
- storitev
v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi
posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
- specialističnoambulantne,
bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega
zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge
pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki
se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu
s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov,
ki se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v
skladu s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
- specialističnoambulantne,
bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega
zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge
pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
- sistematični
in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno
šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s
programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje škodljiv,
ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo zdravstvenega
delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki
se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu
s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov,
ki se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v
skladu s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
- storitev
v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi
posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki
se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu
s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci,
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste,
|
|
Minimalni
kapital zavarovalnice, ki opravlja zavarovalne posle |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dodatni
ukrepi za uresničevanje pravil o obvladovanju tveganj |
|
3. prepove zavarovalnici sklepanje novih zavarovalnih pogodb v
posameznih ali vseh zavarovalnih vrstah, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
- storitve
v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno
oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
-
zdravila z vmesne liste, |
|
|
|
- storitev
v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi
posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela,
-
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca,
- zdravila
z vmesne liste,
|
|
|
|
|
|
|
|
-
sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki
se redno šolajo, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu
s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona
zagotavljajo delodajalci, |
|
|
|
2. najmanj 95% vrednosti: -
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
-
storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in
umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela, |
|
|
|
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog, |
|
|
|
- storitve
v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno
oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti; |
|
|
|
4. najmanj 75% vrednosti za: -
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici
in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske,
ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela, |
|
|
|
5. največ do 60% vrednosti za: -
reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali
rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z
javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njihovo zdravje
škodljiv, ali zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo
zdravstvenega delavca, |
|
|
|
-
storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi
operativnimi posegi ne glede na razlog,
- storitve
v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno
oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
-
specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v
bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja,
ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb
izven dela, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|